---
title: "Трициклическое антидепрессантное отравление"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Трициклическое антидепрессантное отравление


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Стивен Д. Салханик, доктор медицины Редактор раздела:Роберт Г. Хендриксон, MD, FACMT, FAACT Заместитель редактора:Майкл Ганецки, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

С конца 1950-х до конца 1980-х годов трициклические антидепрессанты (TCA) широко использовались для лечения депрессии и других психиатрических расстройств. Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие агенты вытеснили ТЦА в качестве первой линии терапии при лечении депрессии, ТКА по-прежнему применяются при депрессии и других показаниях, включая мигрень, боль и бессонницу [1]. В результате отравление TCA, которое может быть опасно для жизни, остаётся значимой клинической проблемой.

Здесь рассматривается диагноз и лечение отравления TCA. Приведена сводная таблица для облегчения экстренного лечения передозировки ТКА (таблица 1). Отдельно обсуждаются отдельные вопросы ведения отравления СИОЗС и общий клинический подход к пациенту с известным или предполагаемым лекарственным отравлением. (См.  «Селективное отравление ингибитором обратного захвата серотонина» и  «Общий подход к отравлению наркотиками у взрослых» и  «Начальное лечение тяжело больного взрослого с неизвестной передозировкой».)

ФАРМАКОЛОГИЯ —

Ингибирование обратного захвата пресинаптических нейромедиаторов (норадреналина и серотонина) является основным механизмом терапевтического эффекта трициклических антидепрессантов (ТЦА).

После передозировки следующие клеточные эффекты часто приводят к важным клиническим последствиям:

●Блокада сердечных быстрых натриевых каналов

●Антагонизм центральных и периферических мускариновых ацетилхолиновых рецепторов

●Антагонизм периферических альфа-1 адренергических рецепторов

●Антагонизм гистаминовых (H1) рецепторов

●Антагонизм рецепторов ЦНС гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) А

В терапевтическом применении ТЦА быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации в плазме в течение двух-восьми часов. ТКА являются липофильными и сильно связываются с плазменными и тканевыми белками, поэтому обладают большим объёмом распределения (Vd) — от 10 до 50 л/кг. Доля препарата, находящаяся в плазме, обычно сильно связана с гликопротеином кислоты альфа-1. ТКА в основном метаболизируются печенью, проходя метаболизм первой фазы главным образом через глюкуронирование CYP 2D6 и фазы 2. Многие метаболиты первой фазы фармакологически активны и могут сохраняться в плазме от 12 до 24 часов [2-4]. В зависимости от TCA, период полураспада материнского соединения может варьироваться от 7 до 58 часов. Около 70 процентов общей дозы выводится почками в виде неактивных метаболитов; Остальное выводится преимущественно через желчную систему, при этом небольшое количество выводится без изменений в моче. Энтеропечепатическая рециркуляция может задерживать окончательное выведение значительной части препарата [5,6].

Важные изменения делают невозможным экстраполировать кинетику передозировки из кинетики, измеряемой во время терапевтической дозировки. Всасывание может задерживаться главным образом из-за снижения подвижности кишечника из-за антихолинергических эффектов. Биодоступность может увеличиваться по мере насыщения метаболических путей, что снижает первый проход метаболизма. Ацидемия, которая часто осложняет передозировку, может увеличивать количество свободного препарата из-за влияния на связывание гликопротеинов в плазме. Генетические полиморфизмы CYP2D6, приводящие к снижению скорости элиминации, могут стать более актуальными после передозировки [7]. В сумме этих эффектов часто задержка всасывания, увеличение доли активного препарата и задержка выведения.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ —

Нарушения сердечной проводимости возникают при отравлении трициклическими антидепрессантами (ТКА), поскольку ТКА ингибируют быстрые натриевые каналы в системе Хис-Пуркинье и миокарда. Это торможение снижает скорость проводимости, увеличивает длительность реполяризации и продлевает абсолютные рефрактерные периоды (рисунок 1) [8,9]. Эти эффекты схожи с эффектами антиаритмических препаратов Вона-Уильямса класса IA, таких как хинидин. Механизмы, способствующие гипотензии при передозировке, включают снижение сократимости из-за снижения притока кальция в желудочковые миоциты, блокаду быстрых натриевых каналов и периферическую вазодилатацию из-за блокады адренергических рецепторов альфа-1 [10]. (См. «Сердечная возбудимость, механизмы аритмии и действие антиаритмических препаратов».)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Анамнез — важно узнать, какой именно трициклический антидепрессант (ТЦА) был принят, его его количество и принимал ли пациент другие препараты. В случае изменений психического состояния информацию можно получить от сотрудников скорой медицинской помощи, полиции, семьи, друзей, фармацевтов, психиатров и врачей первичной помощи. (См.  раздел «Общий подход к отравлению наркотиками у взрослых», раздел «История».)

Обзор физических находок — Признаки отравления ТКА обычно включают седацию, но также могут включать путаницу, бред или галлюцинации. Также часто встречаются задержки сердечной проводимости, аритмии, гипотензии и антихолинергическая токсичность (например, гипертермия, покраснение, расширение зрачков) (таблица 1) [3,4,11,12]. Клинический ход пациентов с отравлением ТКА может быть непредсказуемым, и пациенты, обращающиеся сразу после приема, могут сначала выглядеть хорошо, но затем быстро ухудшаться из-за переменной кинетики всасывания, описанной выше. В большинстве случаев острые приемы ТКА в концентрации от 10 до 20 мг/кг приводят к значительной токсичности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы [13]. (См. «Фармакология » выше и  «Общий подход к лекарственному отравлению у взрослых».)

Сердечно-сосудистая токсичность — Синусовая тахикардия часто встречается при передозировке TCA, вероятно, из-за антихолинергических (ваголитических) эффектов и гемодинамической декомпенсации, вызывающей рефлекторную тахикардию. Гипотензия часто возникает после значительного отравления ТКА, а смертность от передозировки ТКА в основном связана с рефрактерной гипотензией. Гипотензия преимущественно вторична по отношению к антагонизму периферических альфа-1 адренергических рецепторов [14,15]. Нарушения сердечной проводимости также могут способствовать гипотензии.

Желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция (ВТ и ВФ) встречаются примерно в 4 процентах случаев передозировки ТЦА [16]. ВТ и ВФ чаще встречаются при тяжёлых отравлениях (например, при выражении тяжёлого ацидоза или гипотензии), особенно при экстремальном удлинении QRS.

Токсичность ЦНС — Изменения в психическом состоянии, такие как снижение уровня сознания (из-за антигистаминных эффектов) или, реже, делирий (из-за антихолинергических эффектов), часто встречаются после передозировки TCA.

Отравление ТЦА может вызывать судороги, вероятно, из-за антагонистического эффекта ТКА на рецептор ГАМК-А [17,18]. Большинство приступов бывают кратковременными иограничены ELF-ограниченными, но некоторые связаны с ухудшением сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипотензию и желудочковую аритмию [19,20]. Мапротилин связан с более высокой частотой судорог и аритмий по сравнению с другими ТКА [21].

Антихолинергическая токсичность — ТКА обладают антихолинергическим эффектом, а признаки отравления ТЦА могут включать гипертермию, покраснение, расширение зрачков, плохо реагирующее на свет, делирий, кишечный илеус и задержку мочи. (См.  раздел «Антихолинергическое отравление», раздел «Клинические особенности передозировки».)

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Общий подход — лабораторные исследования и другие диагностические тесты направлены на установление диагноза, оценку тяжести опьянения и исключение дополнительных токсичных факторов. (См.  «Общий подход к отравлению наркотиками у взрослых».)

Рутинная лабораторная оценка отравленного пациента должна включать следующее:

●Электрокардиограмма для оценки нарушений сердечной проводимости (это особенно важно при приеме трициклических антидепрессантов [TCA])

●Глюкоза с пальцем для исключения гипогликемии как причины любых изменений в психическом состоянии

●Уровни ацетаминофена и салицилатов, чтобы исключить эти распространённые совместные употребления

●Тест на беременность для женщин репродуктивного возраста

Электрокардиограмма

Мониторинг и обзор нарушений проводимости — Нарушения сердечной проводимости часто встречаются у пациентов с отравлением ТКА. Поэтому получение электрокардиограммы (ЭКГ) сразу после обращения крайне важно у пациентов с известным или подозреваемым отравлением ТКА (таблица 1). Аритмии при передозировке ТКА могут быстро развиваться, поэтому ЭКГ следует делать часто, пока пациент не будет без симптомов или признаков сердечной токсичности в течение нескольких часов. Мы рекомендуем делать ЭКГ примерно каждый час, но при проявлении признаков кардиотоксичности или на начальном ЭКГ или кардиомониторе наблюдаются более частые исследования.

Следующие признаки указывают на кардиотоксичность:

●Удлинение QRS >100 мсек

●Аномальная морфология QRS (например, глубокая, размытая S-волна в проводах I и aVL) (форма волны 1)

●Аномальный размер и отношение волн R и S в свинцовом aVR: R волна в aVR >3 мм; Соотношение R к S в aVR >0.7

Эти признаки используются как важные инструменты диагностики, стратификации рисков и управления (волновая форма 2A-D). Однако ни один из них не является полностью надёжным у конкретного пациента, и может возникнуть значительная токсичность, несмотря на ложно успокаивающие показатели [22]. Ранее существующая задержка проводимости также может усложнять интерпретацию. Мы рассматриваем продление длительности QRS >100 мсек как признак потенциальной сердечной токсичности и как показание для испытания терапии внутривенным (IV) бикарбонатом натрия. (См. ниже «Бикарбонат натрия для сердечной токсичности» .)

Другие возможные результаты ЭКГ при отравлении ТКА включают удлинение интервалов PR и QT, блокировку в системе Хис-Пуркинье и задержку внутрижелудочковой проводимости (например, блок ветви пучка). Из-за относительно более длительного рефрактерного периода правая ветвь пучка особенно чувствительна к блокировке, вызванной передозировкой TCA [23]. В нескольких отчётах описывается паттерн типа Бругада после передозировки TCA, при этом частота передозировки варьируется от 2,3 до 15 процентов [24,25]. Эти нарушения проводимых систем могут способствовать гипотензии, наблюдаемой при отравлении ТКА. Хотя пролонгирование QT часто встречается при передозировке TCA, полиморфная желудочковая тахикардия, связанная с удлинением QT, Torsade de Pointes (TdP), не является таковой.

Длительность QRS — Наиболее заметным электрокардиографическим проявлением токсичности TCA является расширение интервала QRS. В одной перспективной серии пациенты с длительностью QRS менее 100 мсек не испытывали судорог или желудочковой аритмии; у тех, у кого была длительность QRS >100 мсек, вероятность судорог составляла 26 процентов; а у тех, у кого с длением QRS >160 мсек, был 50-процентный шанс на желудочковую аритмию [26]. Хотя некоторые авторы ставили под сомнение полезность и воспроизводимость анализа длительности QRS [22,27,28], другие исследования подтверждают прогностическую ценность длительности QRS для судорог и желудочковой аритмии [29-32]. В условиях передозировки TCA мы считаем интервал QRS более 100 мсек показанием для бикарбонатной терапии. (См. ниже «Бикарбонат натрия для сердечной токсичности» .)

Вектор терминальной лобной плоскости QRS — Задержка активации правого желудочка из-за задержек, связанных с внутри- и межжелудочковыми задержками при передозировке TCA, вызывает сдвиг вправо в конечных 40 миллисекундах вектора фронтальной плоскости QRS [23,29,30,33]. Точное измерение этого параметра возможно, но оно сложное и редко проводится у постели пациента. В качественном плане эта задержка проводимости проявляется как глубокая, запутанная S-волна в проводах I и aVL, а также R-волна в свинцовом aVR (форма волны 1 и 2A). (См.  «Основной подход к задержке внутрижелудочковой проводимости».)

В результате этой дифференциальной задержки проводимости амплитуда R волны в свинцовом aVR (RaVR) и отношение амплитуды волны R:S в aVR (R/SaVR) значительно выше у пациентов с передозировкой TCA по сравнению с соответствующими контролями [30]. В одном из когортных исследований был отмечен, что риск судорог и желудочковых аритмий был повышен у пациентов с RaVR >3 мм, R/SaVR >0,7 и длительностью QRS >100 мсек [30].

Измерение концентраций ТКА — Качественное (моче) и количественное (сывороточное) тестирование ТКА имеет ограниченную терапевтическую и прогностическую пользу в острой ситуации. Значительная болезнь может возникать при концентрациях лекарственных препаратов, которые классически не называются токсичными, особенно у детей и у пациентов, принимающих ТКА на хронической основе [29,34,35]. Кроме того, положительный качественный тест показывает только употребление, а не передозировку, и несколько препаратов, включая карбамазепин, дифенгидрамин, циклобензаприн и кветиапин с перекрестной реакциейКачественные иммуноанализы, потенциально дающие ложноположительные результаты [36-39]. Количественные концентрации сыворотки являются не только плохими предикторами системной токсичности из-за описанных выше кинетических изменений, но и обычно недоступны в клинически значимых временных промежутках [26]. (См. «Фармакология » выше.)

По всем этим причинам мы не рекомендуем использовать какой-либо числовой уровень для оценки токсичности. Клиническая картина указывает на необходимость терапии при передозировке TCA; Клиницисты не должны ложно успокояться низкой концентрацией препарата в сыворотке и не должны начинать терапию исключительно на основе высокой концентрации препарата в сыворотке.

ДИАГНОЗ —

Диагноз отравления ТКА в основном ставится на клинической оценке из-за ограничений количественного и качественного тестирования. Клинически диагноз отравления ТЦА ставится на основе анамнеза проглатывания, симптомов и признаков, соответствующих диагнозу, а также характерных результатов ЭКГ.

Признаки отравления ТКА обычно включают седацию, но также могут включать спутанность сознания, делирий или галлюцинации. Синусовая тахикардия и другие аритмии, гипотензия, задержки сердечной проводимости и антихолинергическая токсичность (гипертермия, покраснение, расширенные зрачки, кишечный илеус, задержка мочи и синусовая тахикардия) также распространены. Стоит отметить, что пациенты с отравлением ТКА могут казаться стабильными, но быстро ухудшаться, и может возникнуть значительная токсичность, несмотря на ложно обнадёживающие результаты ЭКГ.

Результаты ЭКГ, указывающие на кардиотоксичность, включают: удлинение QRS >100 мсек; аномальная морфология QRS (например, глубокая, размытая S-волна в выводах I и aVL); а также аномальный размер и соотношение волн R и S в свинцовом aVR (волна R в aVR >3 мм; Соотношение R к S в aVR >0.7), или, возможно, шаблон Бругады.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА —

Дифференциальная диагностика пациентов с токсичностью от трициклических антидепрессантов (ТКА) является широкой с учётом спектра клинических признаков (снижение уровня сознания, судороги, антихолинергические эффекты, гипотензия и расширение интервала QRS), связанных с этим отравлением. Помимо распространения токсичности TCA, эти результаты связаны с рядом других отравлений:

●Снижение уровня сознания может быть вызвано седативно-гипнотическими препаратами, противоэпилептическими препаратами, алкоголями, опиоидами и опиатами, угарным газом, цианидом и сероводородом, а также антипсихотиками;

●Судороги могут наблюдаться при использовании кокаина, салицилатов, метилксантинов (кофеин и теофиллина), металлов (например, свинца) и других терапевтических средств, таких как бупропион, трамадол, пропоксифен и баклофен;

●Антихолинергические эффекты (преимущественно мускариные) могут быть следствием отравления дифенгидрамином и другими антигистаминными препаратами, карбамазепина, циклобензаприном, амантадином, клозапином, фенотиазинамином, прокаинамидом, хинидином и тригексифенидилом, среди прочих;

●Гипотензия с рефлекторной тахикардией может возникнуть из-за отравления различными антигипертензивными препаратами, такими как антагонисты альфа-адренорецепторов, нитраты и антагонисты кальциевых каналов дигидропиридина (такие как нифедипин, нимодипин, амлодипин и фелодипин);

●Расширение QRS может быть вызвано другими антагонистами натриевых каналов, такими как дифенгидрамин, фенитоин, пропоксифен, кокаин и антиаритмиками классов 1A и 1C Вона Вильямса.

В целом, именно созвездие вышеуказанных результатов (особенно депрессивное психическое состояние, периферические антихолинергические признаки и признаки антагонизма натриевых каналов на ЭКГ) сильно указывает на отравление ТКА, хотя не все результаты должны быть наличны для постановки диагноза.

Другие препараты, способные имитировать эту клиническую картину, включают дифенгидрамин и, возможно , карбамазепин, хотя первый менее известен депрессивным психическим состоянием, и существуют споры относительно риска смертельных аритмий [40].

УПРАВЛЕНИЕ

Первичная реанимация — Первичное лечение пациента с помощью передозировки трициклического антидепрессанта (ТКА) сосредоточено на оценке и, при необходимости, обеспечении безопасности дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Пациенты, отравленные TCA, часто умирают и требуют интубации для защиты дыхательных путей и вентиляции. У пациентов с гипотензией избегайте индукционных препаратов, которые могут усугублять гипотензию. По мере необходимости необходимо вводить дополнительный кислород. Приведена сводная таблица для облегчения экстренного лечения передозировки ТКА (таблица 1).

Первичная реанимация включает следующие методы:

●Бикарбонат натрия для лечения сердечно-сосудистой токсичности, проявляющейся в протяжённом комплексе QRS или желудочковой аритмии. (См. ниже «Бикарбонат натрия для сердечной токсичности» .)

●Изотонический физиологический раствор, введённый внутривенно (IV) болюсы для лечения гипотонии. Внутривенные болюсы от 250 до 500 мл могут быть введены и повторены в зависимости от реакции пациента.

●Бензодиазепины для контроля возбуждения и судорог. Мы рекомендуем лоразепам (1 мг внутривенно) или диазепам (5 мг внутривенно), повторяемые с интервалом от 5 до 10 минут по мере необходимости. Бензодиазепины следует использовать с осторожностью, так как возбуждение может быстро смениться глубокой седацией (из-за антигистаминных эффектов).

Несмотря на выраженную антихолинергическую токсичность у некоторых пациентов с отравлением ТКА, физостигмин **противопоказан** , так как связан с остановкой сердца в условиях токсичности ТКА [41]. (См. раздел «Неэффективные и противопоказанные терапии » ниже.)

Частая переоценка пациентов с известной или подозреваемой интоксикацией ТКА крайне важна, так как уровень их бодрости может быстро меняться. У пациентов может проявляться психомоторное возбуждение и делирий в первые часы после приема, а затем прогрессирующее затупление и кому на поздних стадиях. Поэтому необходим тщательный мониторинг, включая пульсоксиметрию и кардиомонитор. In patЕсли требуется обработка бикарбонатом натрия, артериальная линия облегчает частое тестирование pH.

Бикарбонат натрия для лечения сердечной токсичности — Бикарбонат натрия является стандартной начальной терапией при гипотензии или аритмии, вызванной токсичностью TCA. Терапия бикарбонатом натрия показана пациентам с отравлением TCA, у которых развивается расширение интервала QRS >100 мсек или желудочковая аритмия.

Начальная доза гипертонического бикарбоната натрия составляет от 1 до 2 мэкв/кг, подаётся в виде быстрого капельницы через катетер большого диаметра. У взрослых одним из распространённых методов является введение двух-трёх флаконов или заранее заполненных шприцев (по 50 мл каждая) с содержанием 8,4 процента бикарбоната натрия. Если реакция на начальную дозу нет, повторение может повториться через пять минут. Полезно провести непрерывное 12-проводное ЭКГ во время инфузии, чтобы продемонстрировать наличие (или отсутствие) сужения комплекса QRS, уменьшение амплитуды R-волны в свинцовом aVR или разрешение любой аритмии (форма волны 1 и рисунок 2).

Если QRS сужается после болюсной терапии, начинайте непрерывную внутривенную инфузию бикарбоната натрия. Мы вводим раствор 150 мЭк бикарбоната натрия в 1 л 5-процентной декстрозы (D5W), инфузируемый при 250 мл/ч у взрослых. Такую же жидкость следует давать детям с удвоенной нормой поддерживающей жидкости. Раствор бикарбоната натрия можно смешать, добавив 150 мэк бикарбоната натрия в D5W. Следует внимательно удалить необходимое количество жидкости из пакета D5W перед добавлением раствора бикарбоната натрия.

Если расширенный интервал QRS не сужается после болюсной терапии бикарбонатом натрия, мы всё равно рекомендуем начать внутривенную инфузию бикарбоната натрия при отсутствии альтернативного диагноза. Неспособность расширенного QRS реагировать на болюсную терапию не исключает возможность токсичности TCA, а системная ацидемия усиливает эффекты отравления TCA [42].

Во время обработки бикарбонатом натрия необходимо регулярно измерять pH артериальной крови. Мы рекомендуем целевой pH от 7,50 до 7,55. Избыток объемной нагрузки, гипокалиемия, гипернатриемия и метаболический алкалоз могут возникать при длительном введении бикарбонатных инфузий, поэтому необходимо строго следить клиническим и лабораторным параметрам, чтобы избежать этих осложнений [43]. Мы измеряем pH артерий ежечасно, пока он не достигнет терапевтического диапазона и не станет стабильным. После этого измерения можно проводить каждые четыре-шесть часов. Концентрацию калия в сыворотке следует измерять одновременно с рН артерии.

Большинство токсикологов постепенно сокращают терапию бикарбонатом после завершения изменений ЭКГ, которые могут происходить в течение нескольких часов или дней. Один из разумных подходов — снизить скорость инфузии примерно на 25 процентов в час за четыре часа. Если интервал QRS увеличивается во время сужания, введите дополнительный болюс бикарбоната натрия , как указано выше, и возобновите исходную скорость инфузии.

Некоторые токсикологи и центры травления рекомендуют не использовать капельницу с бикарбонатом натрия и предпочитают повторное использование болюсов бикарбоната натрия в ответ на изменения ЭКГ. Однако основная часть клинического опыта предпочитает использование непрерывной инфузии, и это остаётся рекомендацией автора [44].

Большинство пациентов с удлинением интервала QRS, вызванным TCA, по-видимому, реагируют на терапию бикарбонатом натрия . Согласно ретроспективным сериям случаев, 80 процентов пациентов с увеличенным интервалом QRS демонстрировали снижение реакции на лечение, тогда как 90 процентов пациентов с гипотензией повышали артериальное давление [42,45].

Преимущество бикарбоната натрия , вероятно, связано как с повышением pH в сыворотке, так и с увеличением внеклеточного натрия. Повышение pH сыворотки способствует нейтральной (то есть неионизированной) форме препарата, что снижает его связывание с натриевыми каналами [44,46]. Увеличение концентрации внеклеточного натрия увеличивает электрохимический градиент через клеточные мембраны сердца, потенциально ослабляя блокаду быстрых натриевых каналов, вызванную ТЦА, (см. «Фармакология » выше). Обоснование этой терапии частично основано на исследованиях на животных моделях отравления TCA, показывающих, что гипертонический бикарбонат натрия сужает комплекс QRS, улучшает систолическое артериальное давление и контролирует желудочковые аритмии [45-50]. Однако заметно отсутствуют рандомизированные испытания на людях, и большинство доказательств эффективности основаны на клиническом опыте [42,50].

Мы не проводим интубацию трахеи с целью гипервентиляции и не регулярно гипервентилируем пациентов с интубированной интубированностью для достижения щелочной сыворотки. Гипервентиляция повышает pH сыворотки за счёт снижения pCO2. В ретроспективной серии случаев снижение pCO2 (до среднего значения 36 мм рт. ст.) вместе с введением бикарбоната натрия привело к более быстрому сокращению продолжительности QRS и большему увеличению pH в сыворотке [51]. Однако, учитывая скудность данных, мы не считаем это рутинной практикой, хотя согласны, что важно внимательно заботиться о профилактике гиперкарбии и связанного с ней респираторного ацидоза.

Противосудорожная терапия — бензодиазепины остаются основным методом лечения судорог, вызванных ТЦА. Разумные варианты начального лечения включают диазепам 5 мг внутривенно или лоразепам 2 мг внутривенно. (См.  «Начальное лечение тяжело больного взрослого с неизвестной передозировкой», раздел «D»: инвалидность и неврологическая стабилизация » и  «Конвульсивный эпилептик у взрослых: лечение», раздел «Лечение в больнице».)

Судороги, вызванные TCA, вероятно, в основном вызваны ингибированием центральных рецепторов ГАМК-А. Поэтому логично лечить судороги бензодиазепинами, которые действуют на рецепторы ГАМК-А, а не противоэпилептическими препаратами, действующими на натриевые каналы, особенно фенитоин. Данные различных животных моделей лекарственно-индуцированных судорог, а также клинический опыт подтверждают этот подход [52]. В редких случаях, когда бензодиазепины неэффективны, барбитураты могут использоваться для контроля судорог. Однако их считают второй линией терапии из-за их негативного влияния на артериальное давление. Наконец, может использоваться пропофол, который действует как на ГАМК-рецепторы, так и на NMDA-рецепторы [52].

Леветирацетам был предложен для лечения приступов, вызванных лекарственными препаратами, и доказательства его эффективности после передозировки ТКА обнаружены в небольших ретроспективных сериях случаев [52,53]. Учитывая ограниченные данные, мы обычно не рекомендуем леветирацетам, но он может применяться в случаях, устойчивых ко всем другим вмешательствам.

Деконтаминация желудочно-кишечного тракта — после того как дыхательные пути, дыхание и кровообращение обеспечены восстановлением внимания Обратиться к деконтаминации желудочно-кишечного тракта. Если не подозревается кишечная непроходимость, илеус или перфорация, мы рекомендуем лечение 1 г/кг активированного угля (максимальная доза 50 г) у пациентов, которые обращаются в течение двух часов после приема. Древесный уголь следует задерживать пациентам, находящимся под седацией и которые могут не иметь возможности защитить дыхательные пути, если только сначала не будет проведена интубация трахеи. Однако интубация трахеи **не** должна проводиться исключительно с целью получения древесного угля [54,55]. (См.  «Желудочно-кишечная дезинфекция отравленного пациента».)

В целом правило мы не рекомендуем промывать кишечник или использовать многодозный уголь, так как это не показало улучшение результатов. Промывка желудка может быть противопоказана при возникновении аритмий из-за повышенного блуждающего тонуса.

Управление рефрактерной токсичностью — бикарбонат натрия остаётся основой лечения антиаритмии или гипотензии, связанных с отравлением ТКА. В редких случаях, когда бикарбонат натрия и другие начальные реанимационные меры оказываются неэффективными, существует несколько альтернативных методов лечения. Они описаны ниже, а также несколько предложенных методов лечения, которых следует избегать.

Нет чётких и установленных критериев для определения того, когда терапия бикарбонатом натрия не сработала и следует назначить дополнительную терапию. Один из разумных подходов — начать назначание дополнительных терапий любому пациенту, который остаётся гипотензивным с широким интервалом QRS, несмотря на лечение бикарбонатом натрия, включающее две отдельные дозы болюса и адекватную щелочность с помощью инфузии бикарбоната натрия, как описано выше. Поскольку рефрактерная токсичность встречается редко и свидетельствует о трудноконтроле пациента, мы рекомендуем проконсультироваться с медицинским токсикологом или в центре отравления в таких случаях. (См. выше «Бикарбонат натрия для сердечной токсичности» и «Дополнительные ресурсы » ниже.)

Огнеупорная гипотензия

Вазопрессоры — Вазопрессоры показаны пациентам с гипотензией, устойчивой к бикарбонату натрия , и агрессивной внутривенной реанимационной терапией. Предпочитаются непосредственно действующие альфа-адренергичные агонисты (например, норадреналин или фенилэфрин), поскольку они противодействуют эффектам альфа-адренергичных антагонистов ТЦА. Внутривенная инфузия выбранного вазопрессора титрируется для эффекта.

Небольшое ретроспективное исследование пациентов с отравлением ТКА показало универсальный ответ на инфузию норадреналина , включая пациентов, ранее не реагировавших на инфузию дофамина [56].

Гипертонический (3 процента) физиологический раствор — Мы рекомендуем использовать гипертонический физиологический раствор только при гипотензии, устойчивом ко всем другим методам лечения первой линии, включая бикарбонат натрия и агрессивную жидкостную реанимацию. Пациенты, остающиеся нестабильными после достаточной щелочной процедуры, определяемой артериальным pH, и чья гипотензия не улучшилась, несмотря на агрессивную внутривенную жидкостную реанимацию и лечение вазопрессором прямого действия (например, норадреналином), могут быть лечены гипертоническим физиологическим раствором. Мы даём внутривенный болюс 3 процента физиологического раствора на 100 мл; Если симптомы сохраняются, можно вводить ещё две дозы с интервалом в десять минут. Дополнительное гипертоническое физиологическое растворение не должно даваться, а концентрация натрия в сыворотке должна контролироваться.

Некоторые токсикологи рекомендуют гипертонический (3 процента) физиологический раствор в качестве альтернативы терапии бикарбонатом натрия . Однако сведения о его эффективности противоречивы, и нет явной пользы по сравнению с бикарбонатом натрия. Гипертоническая физиологическая терапия улучшает гипотензию, но, за исключением одного случая, мало доказательств того, что она улучшает аритмии [57].

Рефрактерные аритмии

Магний — Мы не рекомендуем использовать магний в качестве первой линии терапии при отравлении ТЦА, но он может использоваться как дополнительное лечение у пациентов с аритмией, не реагирующей на бикарбонат натрия. В этом случае нет стандартных рекомендаций по дозировке магния. Один из разумных подходов — дать 1–2 г за 15 минут или быстрее, если у пациента остановка сердца.

Рандомизированное исследование, несколько клинических случаев и исследования на животных подтверждают использование внутривенного магния для контроля аритмий, вызванных отравлением ТКА, но устойчивых к терапии бикарбонатом натрия [58-60]. В рандомизированном исследовании 72 пациентов с отравлением ТКА у тех, кто получал магний и терапию бикарбонатом натрия, смертность была ниже, чем те, кто получал только бикарбонат натрия [61].

Лидокаин — Лидокаин (класс IB) используется для лечения отравления ТКА с некоторыми обнадёживающими результатами, но мы не рекомендуем его рутинное применение в качестве терапии первой линии [62,63]. Мы рекомендуем рассматривать лидокаин только при неэффективности терапии бикарбонатом натрия (то есть при сохраняющейся аритмии). Если лидокаин необходим, мы рекомендуем стандартные антиаритмические дозы, включая болюсную дозу (1–1,5 мг/кг внутривенно), после чего следует инфузия (1–4 мг/минута). Фенитоин, ещё один препарат класса IB, изучался при отравлении TCA, но его применение вызывает споры и обычно не рекомендуется. (См. раздел «Неэффективные и противопоказанные терапии » ниже.)

Тяжёлая гемодинамическая нестабильность и надвигающаяся остановка сердца

Липидная эмульсия — липидная эмульсия использовалась для противодействия активности липофильных препаратов при передозировке, включая ТЦА [64-69]. Отчёты указывают на то, что липидная терапия после передозировки TCA связана с уменьшением продления QTc, седацией и активностью судорог [70,71]. Механизм, доказательства, дозировка и побочные эффекты IV липидной эмульсии подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Отравление блокаторами кальциевых каналов», раздел «Липидная эмульсионная терапия».)

Хотя чётких показаний не установлено, липидная терапия может применяться у пациентов с передозировкой TCA, которые не реагируют на стандартные методы, включая бикарбонат натрия, и остаются нестабильными, а также у пациентов с остановкой сердца. мыРекомендуется по возможности проконсультироваться с медицинским токсикологом или центром отравления перед началом липидной терапии.

Наиболее распространённым протоколом дозировки является внутривенное введение болюса от 1 до 1,5 мл/кг 20-процентного липидного эмульсионного раствора, введённого в течение одной минуты. Та же доза может повторяться в случаях остановки сердца каждые три-пять минут, всего три болюсных дозы. После начального болюса начинается инфузия со скоростью 0,025 мл/кг в минуту до наступления гемодинамического восстановления. Если гемодинамическая нестабильность сохраняется, капельница может продолжаться в течение одного часа, с максимальной дозой 8 мл/кг за этот час и 12,5 мл/кг в течение 24 часов. Необходимо соблюдать правильную дозировку, так как большие объемы липидов могут быть введены ошибочно быстро.

Другие возможные методы терапии

● **Кардиология** — Хотя кардиология применяется редко при отравлении TCA, он успешно применяется при необычном случае соединяющей брадикардии после приема имипрамина [72].

●**Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) **– Существуют случаи пациентов с рефрактерной гипотензией после передозировки ТСА, которые восстанавливались с помощью веноартериального (ВА) ЭКМО [73]. (См.  «Экстракорпоральная поддержка жизни у взрослых в отделении интенсивной терапии: обзор» и  «Экстракорпоральная поддержка жизни у взрослых: управление веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенацией (VA ECMO)».)

Бесполезные и противопоказанные методы терапии

Усиленная элиминация — В нескольких случаях описано успешное применение различных терапий для токсичности ТКА, включая плазменный обмен, непрерывную замену почек коммерческим абсорбентом в цепи (CytoSorb) и угольную гемоперфузию [74-78]. Однако это, как правило, изолированные случаи, и трудно определить эффективность, а также участие в их употреблении совладельцев. В целом вмешательства для усиления ликвидации препаратов вряд ли будут эффективными из-за большого объема распределения ТЦА, а плазменный обмен и гемоперфузия не рекомендуются [79].

Медикаменты — **Флумазенил противопоказан** пациентам с известным или подозреваемым использованием ТКА. У пациентов с острым совместным приёмом ТКА и бензодиазепинов флумазенил может снижать порог судорог. У пациентов с изолированным приемом ТКА, которые хронически используют бензодиазепины, флумазенил может вызывать судороги отмены бензодиазепинов.

Несмотря на выраженную антихолинергическую токсичность у некоторых пациентов с отравлением ТКА, **физостигмин противопоказан** , так как связан с остановкой сердца в условиях токсичности ТКА [41].

За исключением лидокаина и магния (вышеупомянутых), вызывают опасения по поводу использования всех классов антиаритмических препаратов при отравлении ТКА. **Препараты класса IA** (например, прокаинамид**) и IC класса** (например, флекаинид) **противопоказаны** из-за их ингибирования быстрых натриевых каналов, что похоже на эффект, вызываемый ТЦА. Препараты класса III (например, амиодарон) изучены в таких условиях слабо, и протяжение QTc, связанное с этими препаратами, делает их потенциально опасными. Хотя это препарат класса IB, такой как лидокаин, фенитоин обычно не рекомендуется при отравлении ТКА. (См. «Сердечная возбудимость, механизмы аритмии и действие антиаритмических препаратов».)

Детские соображения — Отравление ТЦА в детской популяции обычно проходит по схожим методам у взрослых, и применяются вышеупомянутые рекомендации по оценке и лечению. При любом педиатрическом приеме медицинские работники должны выяснять, как ребёнок получил доступ к препарату, а также консультировать опекунов по вопросам безопасности медикаментов, если это необходимо.

Расположение — пациенты с изменением психического состояния, гипотензией, нарушениями сердечной проводимости или судорогами должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Пациенты с лёгкими симптомами, такими как изолированная тахикардия без признаков нарушения проводимости (например, QRS <100 мсек) в течение нескольких часов наблюдения, теоретически могут быть госпитализированы в неинтенсивное учреждение с кардиологическим мониторингом. Бессимптомные пациенты, у которых на ЭКГ нет аномалий проводимости и которые находятся под наблюдением не менее шести часов в учреждении острой помощи, могут быть безопасно выписаны или переведены в психиатрическую службу для обследования. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ

Региональные отравительные центры — Региональные отравительные центры в США доступны в любое время для консультаций пациентов с известным или предполагаемым отравлением, а также с критически больными, нуждающимися в госпитализации или имеющими неясные клинические снимки (1-800-222-1222). Кроме того, в некоторых больницах доступны медицинские токсикологи для консультаций у постели пациента. Когда они доступны, это бесценные ресурсы для диагностики и управления проглатываниями или передозировками. Контактная информация центров отравления по всему миру предоставлена отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Региональные центры отравления».)

Ссылки на руководящие принципы Общества — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство Общества: Общие меры лечения острого отравления» и  «Ссылки на руководство Общества: Лечение острого отравления, вызванного специфическими агентами, отличными от наркотиков злоупотребления».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Клинические характеристики передозировки** – Передозировка трициклического антидепрессанта (ТКА) может быть угрожающей жизни. Симптомы и признаки интоксикации ТКА обычно включают нарушения жизненных показателей, изменения психического состояния, судороги и антихолинергическую токсичность. Синусовая тахикардия и гипотензия распространены. Седация — самое распространённое изменение психического состояния, но могут возникать спутанность сознания, бред или галлюцинации. Антихолинергическая токсичность обычно проявляется в виде гипертермии, покраснения, расширения зрачков, плохо реагирующего на свет, делирия, кишечного илеуса и задержки мочи. (См. выше «Клинические признаки » и  «Антихолинергическое отравление».)

Клинический ход пациентов с отравлением ТКА может быть непредсказуемым, и пациенты, обращающиеся сразу после приема, могут сначала выглядеть хорошо, но затем быстро ухудшаться. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением. Мапротилин связан с более частыми приступами иd-аритмии по сравнению с другими ТКА. (См. выше раздел «Обзор физических находок ».)

● **Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) с токсичностью** — нарушения сердечной проводимости часто встречаются у пациентов с отравлением ТКА. Эти аномалии могут перерасти в желудочковую тахикардию (ВТ) и желудочковую фибрилляцию (ВФ), которые возникают примерно в 4 процентах случаев передозировки ТКА. ЭКГ — самый ценный инструмент для определения степени отравления ТКА. Следующие признаки указывают на кардиотоксичность (см. «Сердечно-сосудистая токсичность» выше и «Электрокардиограмма»):

•Удлинение QRS >100 мсек

•Аномальная морфология QRS (например, глубокая, запутанная S-волна в проводах I и aVL)

•Аномальный размер и отношение волн R и S в свинцовом aVR: R волна в aVR >3 мм; Соотношение R к S в aVR >0.7

●**Диагностика** – Диагноз отравления ТЦА ставится клинически на основе истории проглатывания, симптомов и признаков, соответствующих диагнозу, а также характерных результатов ЭКГ. Сывороточные измерения концентраций ТКА или качественные скрининговые тесты обычно недоступны клиницистам своевременно и редко играют роль в ведении пациента. (См. «Диагноз» выше и «Дифференциальная диагностика » выше.)

●**Общее ведение** – Большинство пациентов хорошо реагируют на стандартное лечение. Приведена сводная таблица для облегчения экстренного управления передозировкой TCA (таблица 1). (См. раздел «Управление » выше.)

Начальное лечение передозировки ТКА включает оценку и обеспечение безопасности дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента. Пациенты, отравленные TCA, часто умирают и требуют интубации для защиты дыхательных путей и вентиляции. Внутривенные (IV) болюсы изотонического физиологического раствора применяются для лечения гипотонии. (См. выше в разделе «Первичная реанимация ».)

Физостигмин, антиаритмические препараты класса 1A/1C (например, прокаинамид, флекаинид) и флумазенил противопоказаны. Несмотря на выраженную антихолинергическую токсичность у некоторых пациентов, физостигмин связан с остановкой сердца в условиях токсичности ТКА. (См. выше раздел «Неэффективные и противопоказанные терапии ».)

●**Роль деконтаминации желудочно-кишечного** тракта – У пациентов, которые обращаются в течение двух часов после приема ТЦА и не подозревают на кишечную непроходимость, илеус или перфорацию, мы рекомендуем лечение активированным углем (степень 2C). Мы используем 1 г/кг (максимальная доза 50 г) перорально. (См. выше раздел «Деконтаминация желудочно-кишечного тракта ».)

●**Сердечная токсичность **–** **У пациентов с ТКА отравлением ЭКГ с длительностью QRS >100 мсек или любой желудочковой аритмией, мы рекомендуем терапию бикарбонатом натрия (степень 1B). Начальная доза бикарбоната натрия составляет от 1 до 2 мэкв/кг внутривенно. Взрослым это может давать в виде двух-трёх флаконов по 50 мэк (50 мл) или предварительно заполненных шприцев с бикарбонатом натрия 8,4%, введённых в виде быстрого капельницы через капельницу крупного диаметра. (См. выше «Бикарбонат натрия для сердечной токсичности» .)

●**Судороги** — Мы используем бензодиазепины для лечения судорог, вызванных ТЦА. Разумные начальные варианты у взрослых включают диазепам 5 мг внутривенно или лоразепам 2 мг внутривенно. (См. выше раздел «Противоприступная терапия ».)

● **Огнеупорная токсичность** – В редких случаях, когда бикарбонат натрия и другие начальные реанимационные меры оказываются неэффективными, следующие альтернативные методы лечения (см. «Управление огнеупорной токсичностью» выше):

•Рефрактерная гипотензия: инфузия норадреналина , гипертонический физиологический раствор

•Рефрактерные аритмии: магний, лидокаин

•Надвигающаяся остановка сердца: инфузия липидной эмульсии

# ССЫЛКИ

* Вонг Дж., Мотулский А., Абрахамович М., и др. Показания антидепрессантов вне указания в первичной помощи: описательное исследование рецептов из системы электронного назначения на основе показаний. BMJ 2017; 356:j603.
* Franssen EJ, Kunst PW, Bet PM и др. Токсикокинетики нортриптилина и амитриптилина: два случая. Ther Drug Monit 2003; 25:248.
* Линч Р. Передозировка трициклическими антидепрессантами. Emerg Med J 2002; 19:596.
* Керр Г.В., МакГаффи А.С., Уилки С. Передозировка трициклическими антидепрессантами: обзор. Emerg Med J 2001; 18:236.
* Джарвис MR. Клиническая фармакокинетика при передозировке трициклическими антидепрессантами. Psychopharmacol Bull, 1991; 27:541.
* Спайкер DG, Биггс JT. Трициклические антидепрессанты. Длительное содержание плазмы после передозировки. JAMA 1976; 236:1711.
* van de Wint T, de Vries Schultink AHM, Meinders AJ и др. Затяжная кома из-за передозировки амитриптилином и генетического полиморфизма: клинический случай. J Med Case Rep 2022; 16:112.
* Глассман АХ. Сердечно-сосудистые эффекты трициклических антидепрессантов. Annu Rev Med 1984; 35:503.
* Pentel P, Benowitz N. Эффективность и механизм действия бикарбоната натрия в лечении токсичности дезипрамина у крыс. J Pharmacol Exp 1984; 230:12.
* Меригиан К.С., Хеджес Дж.Р., Каплан Л.А. и др. Уровни катехоламина в плазме при циклической передозировке антидепрессантов. J Toxicol Clin Toxicol 1991; 29:177.
* Биггс JT, Spiker DG, Petit JM, Ziegler VE. Трициклическая передозировка антидепрессантами: частота симптомов. JAMA 1977; 238:135.
* Глаузер Дж. Трициклическое отравление антидепрессантами. Клив Клин Дж Мед 2000; 67:704.
* Либелт ЭЛ. Глава 73: Циклические антидепрессанты. В: Токсикологические чрезвычайные ситуации Голдфранка, 9-е изд., Nelson LS (ред.), McGraw-Hill, Нью-Йорк, 2011.
* Каллахам М., Кассел Д. Эпидемиология смертельного трициклического приема антидепрессантов: последствия для лечения. Энн Эмерг, Мед, 1985; 14:1.
* Шеннон М, Мерола Дж, Лавджой Ф.Х. Младший. Гипотензия при тяжелой передозировке трициклическими антидепрессантами. Am J Emerg Med 1988; 6:439.
* Голдберг Р.Д., Капоне Р.Дж., Хант Дж.Д. Сердечные осложнения после передозировки трициклических антидепрессантов. Вопросы для политики мониторинга. JAMA 1985; 254:1772.
* Олсон К.Р., Керни Т.Е., Дайер Дж.Е. и др. Судороги, связанные с отравлением и передозировкой наркотиками. Am J Emerg Med 1994; 12:392.
* Citak A, Soysal DD, Uçsel R и др. Судороги, связанные с отравлением у детей: интоксикация трициклическими антидепрессантами. Pediatr Int 2006; 48:582.
* Эллисон Д.У., Pentel PR. Клинические особенности и последствия судорог, вызванных циклической передозировкой антидепрессантами. Am J Emerg Med 1989; 7:5.
* Табулет П., Михард Ф., Мушински Дж. и др. Сердечно-сосудистые последствия судорог при циклическом отравлении антидепрессантами. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33:205.
* Кнудсен К., Хит А. Последствия самоотравления мапротилином. Br Med J (ред. Клин Рес) 1984; 288:601.
* Харриган RA, Брэди WJ. Нарушения ЭКГ при приеме трициклических антидепрессантов. Am J Emerg Med 1999; 17:387.
* Ниманн JT, Bessen HA, Rothstein RJ, Laks MM. Электрокардиографические критерии трициклической кардиотоксичности антидепрессантов. А.М. Кардиол, 1986; 57:1154.
* Брахми Н, Табет Х, Курайчи Н и др. [Синдром Бругада и другие сердечно-сосудистые нарушения, связанные с трициклическими антидепрессантами и интоксикацией препаратов]. Arch Mal Coeur Vaiss 2007; 100:28.
* Бебарта против Ваксмана, судьи Ваксмана. Амитриптилин-индуцированный паттерн Бругада не реагирует на бикарбонат натрия. Клин Токсикол (Филадельфия), 2007; 45:186.
* Бейнерт М.Т., Лавджой Ф.Х. Значение длительности QRS по сравнению с уровнем препарата в сыворотке при прогнозировании судорог и желудочковых аритмий после острой передозировки трициклических антидепрессантов. N Engl J Med 1985; 313:474.
* Фолк GE, Альбертсон TE. Интервал QRS при трициклической передозировке антидепрессантов: неточность как индикатор токсичности в экстренных ситуациях. Энн Эмерг Мед 1987; 16:160.
* Бакли NA, О'Коннелл DL, Уайт IM, Доусон AH. Межоценочное согласие при измерении интервала QRS при передозировке трициклических антидепрессантов: последствия для мониторинга и исследований. Энн Эмерг Мед 1996; 28:515.
* Либелт Э.Л., Ульрих А., Фрэнсис П.Д., Вулф А. Серийные изменения электрокардиограммы при острых передозировках трициклическими антидепрессантами. Crit Care Med 1997; 25:1721.
* Либелт Э.Л., Фрэнсис П.Д., Вулф А.Д. Лидирует ЭКГ по сравнению с интервалом aVR и QRS в прогнозировании судорог и аритмий при острой трициклической токсичности антидепрессантов. Энн Эмерг, Med, 1995; 26:195.
* Caravati EM, Bossart PJ. Демографические и электрокардиографические факторы, связанные с тяжелой трициклической токсичностью антидепрессантов. J Toxicol Clin Toxicol 1991; 29:31.
* Саймон М., Каплан С., Мушлер К., и др. Роль продления комплекса QRS в прогнозировании тяжёлой токсичности при передозировке одноксенобиотиками. Клин Токсикол (Филадельфия) 2024; 62:32.
* Вольф ТР, Каравати ЭМ, Роллинс ДЕ. Конечная 40-мс фронтальная плоскость QRS как маркер трициклической передозировки антидепрессантами. Энн Эмерг, Med, 1989; 18:348.
* Petit JM, Spiker DG, Ruwitch JF и другие. Трициклические уровни антидепрессантов в плазме и побочные эффекты после передозировки. Клин Фармакол Тер 1977; 21:47.
* Spiker DG, Weiss AN, Chang SS и др. Трициклическая передозировка антидепрессантов: клиническая картина и уровни в плазме. Клин Фармакол Тер, 1975; 18:539.
* Чаттергун Д.С., Верджи З., Андерсон М. и др. Вмешательство карбамазепинов в иммунный анализ трициклических антидепрессантов в плазме. Дж. Токсикол Клин Токсикол 1998; 36:109.
* Флейшман А, Чан Фольксваген. Передозировка карбамазепинов выявлена с помощью трициклического антидепрессантного анализа. Педиатрия 2001; 107:176.
* Хендриксон Р.Г., Марокко А.П. Кросс-реактивность кветиапина среди трёх трициклических антидепрессантных иммуноанализов. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41:105.
* Слоан К.Л., Хавер В.М., Саксон А.Дж. Кветиапин и ложноположительный тест мочи на трициклические антидепрессанты. А.М. Психиатрия, 2000; 157:148.
* Шарма А.Н., Хексдалл А.Х., Чанг Э.К. и др. Широкомасштабная дисритмия, вызванная дифенгидрамином, реагирует на лечение бикарбонатом натрия. Am J Emerg Med 2003; 21:212.
* Пентел П., Петерсон К.Д. Асистола усложняет лечение физостигмином при передозировке трициклических антидепрессантов. Энн Эмерг Med 1980; 9:588.
* Хоффман Дж.Р., Вотей С.Р., Байер М., Сильвер Л. Влияние гипертонического бикарбоната натрия в лечении умеренной и тяжёлой циклической передозировки антидепрессантами. Am J Emerg Med 1993; 11:336.
* Чан BS, Бакли, Северная Америка. Распространённые подводные камни при использовании гипертонического бикарбоната натрия при отравлении сердечно-сосудистыми препаратами. Клин Токсикол (Филадельфия) 2024; 62:213.
* Брукколери RE, Бернс ММ. Обзор литературы по использованию бикарбоната натрия для лечения расширения QRS. J Med Toxicol 2016; 12:121.
* Блэкман К, Браун СГ, Уилкс ДЖ. Алкализация плазмы для трициклической токсичности антидепрессантов: систематический обзор. Emerg Med (Фримантл) 2001; 13:204.
* Сасинюк Б.И.И., Джамандас В. Механизм обращения токсичных эффектов амитриптилина на волокна Пуркинье сердца бикарбонатом натрия. J Pharmacol Exp 1984; 231:387.
* Sasyniuk BI, Jhamandas V, Valois M. Экспериментальная интоксикация амитриптилина: лечение сердечной токсичности бикарбонатом натрия. Энн Эмерг Мед 1986; 15:1052.
* McCabe JL, Cobaugh DJ, Menegazzi JJ, Fata J. Экспериментальная трициклическая токсичность антидепрессантов: рандомизированное, контролируемое сравнение гипертонического физиологического раствора, бикарбоната натрия и гипервентиляции. Энн Эмерг Мед 1998; 32:329.
* Браун ТС. Трициклическая передозировка антидепрессантов: экспериментальные исследования по лечению осложнений кровообращения. Клин Токсикол 1976; 9:255.
* Браун ТС. Лечение трициклических антидепрессантных аритмий у детей с бикарбонатом натрия. Медицинский J Aust 1976; 2:380.
* Пай К, Бакли Н.А., Исарди К.З. и др. Оптимизация щелочи и её влияние на сужение QRS при трициклическом антидепрессантном отравлении. Br J Clin Pharmacol 2022; 88:723.
* Чен Х.И., Альбертсон Т.Э., Олсон К.Р. Лечение приступов, вызванных наркотиками. Брат Дж. Клин Фармакол, 2016; 81:412.
* Ли Т., Уоррик Б.Дж., Сарангарм П. и др. Леветирацетам при токсичных приступах. Клин Токсикол (Фила), 2018; 56:175.
* Боссе GM, Barefoot JA, Pfeifer MP, Rodgers GC. Сравнение трёх методов дезактивации кишечника при передозировке трициклическими антидепрессантами. J Emerg Med 1995; 13:203.
* Рой Т.М., Оссорио М.А., Чиполла Л.М. и др. Осложнения лёгких после передозировки трициклическими антидепрессантами. Chest 1989; 96:852.
* Тран Т.П., Паначек Э.А., Ри К.Дж., Фолк Г.Е. Реакция на дофамин и норадреналин при трициклической антидепрессантной гипотензии. Acad Emerg Med 1997; 4:864.
* McKinney PE, Rasmussen R. Обращение тяжелой трициклической кардиотоксичности, вызванной антидепрессантами, с помощью внутривенного гипертонического солевого раствора. Энн Эмерг Мед 2003; 42:20.
* Citak A, Soysal DD, Uçsel R и др. Эффективность длительной реанимации и лечения сульфатом магния при отравлении амитриптилином. Eur J Emerg Med 2002; 9:63.
* Knudsen K, Abrahamsson J. Влияние сульфата магния и лидокаина в лечении желудочковых аритмий при экспериментальном отравлении амитриптилином у крыс. Crit Care Med 1994; 22:494.
* Knudsen K, Abrahamsson J. Сульфат магния в лечении желудочковой фибрилляции при отравлении амитриптилином. Eur Heart J 1997; 18:881.
* Эмамхади М., Мостафазаде Б., Хассанижирдехи М., Трициклическое антидепрессантное отравление, лечимое сульфатом магния: рандомизированное клиническое испытание. Наркотик, химический токсикол 2012; 35:300.
* Pentel PR, Беновиц, Нидерланды. Трициклическое отравление антидепрессантами. Управление аритмиями. Мед Токсикол 1986; 1:101.
* Мейрон Р., Руис Э. Фенитоин: обращает ли он аномалии сердечной проводимости, вызванные трициклическими антидепрессантами? Энн Эмерг Мед 1986; 15:876.
* Левин М., Брукс Д.Е., Франкен А., Грэм Р. Отсроченный приступ и остановка сердца после передозировки амитриптилина, лечение внутривенной липидной эмульсией. Педиатрия 2012; 130:e432.
* Blaber MS, Khan JN, Brebner JA, McColm R. «Липидное спасение» для трициклической антидепрессантной кардиотоксичности. J Emerg Med 2012; 43:465.
* Киберд MB, Minor SF. Липидная терапия для лечения рефрактерной передозировки амитриптилина. CJEM 2012; 14:193.
* Хендрон Д, Мена Г, Сэндилендс ЭА, Скаллион Д. Передозировка трициклическими антидепрессантами у малыша, обработанного внутривенной липидной эмульсией. Педиатрия 2011; 128:e1628.
* Бёгевиг С, Роте А, Тфелт-Хансен Дж, Хёгберг ЛК. Успешное обращение опасного для жизни сердечного эффекта после передозировки дозулепином с использованием внутривенной липидной эмульсии. Клин Токсикол (Фила), 2011; 49:337.
* Анхель-Исаза AM, Бустаманте-Кристанчо LA, Uribe-B FL. Успешный результат после внутривенной терапии с липидной эмульсией у пациента с остановкой сердца из-за передозировки амитриптилина. Am J Case Rep 2020; 21:e922206.
* Мацуока М, Имаи Т, Ивабучи С, Киношита К. Успешное лечение индуцированных амоксапином неуправляемых приступов с помощью внутривенной липидной эмульсии. J Emerg Med 2023; 64:62.
* Хван И, Сон Дж. Т. Влияние липидной эмульсии на токсичность, вызванную нейропсихиатрическими препаратами: повествовательный обзор. Медицина (Балтимор) 2024; 103:e37612.
* Серт А, Айпар Э, Одабас Д, Айгул МЮ. Временный кардиостимулятор в лечении соединения ритма и гипотензии из-за интоксикации имипрамином. Pediatr Cardiol 2011; 32:521.
* Апчерч С., Блуменберг А., Броди Д., и др. Экстракорпоральное мембранное оксигенирование при отравлении: повествовательный обзор с клиническими рекомендациями. Клин Токсикол (Фила) 2021; 59:877.
* Кобаяши К., Миядзима М., Танака Т., и др. [Передозировка трициклических антидепрессантов спасена перкутанной кардиопульмональной поддержкой: отчёт о двух случаях]. Chudoku Kenkyu 2011; 24:46.
* Kolsal E, Tekin IO, Piskin E и др. Лечение тяжелой амитриптилиновой интоксикации плазмаферезом. J Clin Apher 2009; 24:21.
* Мутлу М, Карагюзель Г., Бахат Э и др. Гемоперфузия угля у младенца с наджелудочковой тахикардией и судорогами, вызванными амитриптилинной интоксикацией. Hum Exp Toxicol 2011; 30:254.
* Сари И, Турккуэр И, Эруркер Т и др. Терапевтический плазменный обмен при интоксикации амитриптилин: описание случая и обзор литературы. Transfus Apher Sci 2011; 45:183.
* Паланд М. Использование ЦитоСорба при остром интоксикации амитриптилин. J Clin Pharm, 2021; 46:1476.
* Йейтс С., Гальвао Т., Совински К.М. и др. Экстракорпоральное лечение трициклического антидепрессантного отравления: рекомендации рабочей группы EXTRIP. Semin Dial 2014; 27:381.Тема 295 Версия 32.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Tricyclic antidepressant poisoning
Author:Steven D Salhanick, MD Section Editor:Robert G Hendrickson, MD, FACMT, FAACT Deputy Editor:Michael Ganetsky, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Between the late 1950s and the late 1980s, tricyclic antidepressants (TCAs) were used extensively in the management of depression and other psychiatric disorders. Although selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and other agents have supplanted TCAs as first line therapy in the management of depression, TCAs are still used for depression and other indications including migraine, pain, and insomnia [1]. Consequently, TCA poisoning, which can be life-threatening, remains a significant clinical issue.

The diagnosis and management of TCA poisoning is reviewed here. A summary table to facilitate the emergent management of TCA overdose is provided  (table 1). The management of SSRI poisoning and a general clinical approach to the patient with known or suspected drug poisoning are discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning" and  "General approach to drug poisoning in adults" and  "Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose".)

PHARMACOLOGY —

Inhibition of presynaptic neurotransmitter reuptake (norepinephrine and serotonin) is the primary mechanism for the therapeutic effects of tricyclic antidepressants (TCAs).

Following overdose, the following cellular effects often produce important clinical consequences:

●Blockade of cardiac fast sodium channels

●Antagonism of central and peripheral muscarinic acetylcholine receptors

●Antagonism of peripheral alpha-1 adrenergic receptors

●Antagonism of histamine (H1) receptors

●Antagonism of CNS gamma-aminobutyric acid (GABA) A receptors

In therapeutic use, TCAs are rapidly absorbed from the gastrointestinal tract, reaching maximal plasma concentrations within two to eight hours. TCAs are lipophilic and highly bound to plasma and tissue proteins and thus have a large volume of distribution (Vd), ranging from 10 to 50 L/kg. The fraction of the drug found in the plasma is usually highly bound to alpha-1 acid glycoprotein. TCAs are primarily metabolized by the liver, undergoing phase one metabolism primarily via CYP 2D6 and phase 2 glucuronidation. Many phase one metabolites are pharmacologically active and may persist in the plasma for 12 to 24 hours [2-4]. Depending upon the TCA, the half-life of the parent compound can range from 7 to 58 hours. Approximately 70 percent of the total dose is renally excreted as inactive metabolites; the remainder is eliminated primarily via the biliary system, with a small amount excreted unchanged in the urine. Enterohepatic recirculation can delay final elimination of a large fraction of the drug [5,6].

Important changes make it impossible to extrapolate overdose kinetics from kinetics measured during therapeutic dosing. Absorption may be delayed, largely due to decreased gut motility from anticholinergic effects. Bioavailability may be increased as metabolic pathways become saturated, reducing the first pass metabolism. Acidemia, which frequently complicates overdose, may increase the amount of free drug due to effects on plasma glycoprotein binding. Genetic polymorphisms of CYP2D6 resulting in a decreased rate of elimination, may become more relevant following overdose [7]. The sum total of these effects is often delayed absorption, an increased proportion of active drug, and delayed excretion.

CARDIOVASCULAR PATHOPHYSIOLOGY —

Cardiac conduction abnormalities occur during tricyclic antidepressant (TCA) poisoning because TCAs inhibit the fast sodium channels in the His-Purkinje system and myocardium. This inhibition decreases conduction velocity, increases the duration of repolarization, and prolongs absolute refractory periods  (figure 1) [8,9]. These effects are similar to those of the Vaughan-Williams Class IA antiarrhythmic drugs such as quinidine. Mechanisms that contribute to hypotension during overdose include decreased contractility from reduced calcium influx into ventricular myocytes, blockade of rapid sodium channels, and peripheral vasodilatation from blockade of alpha 1 adrenergic receptors [10]. (See  "Cardiac excitability, mechanisms of arrhythmia, and action of antiarrhythmic drugs".)

CLINICAL FEATURES

History — It is important to learn the particular tricyclic antidepressant (TCA) ingested and the amount, and whether the patient took any other agents. In the event of mental status changes, information can be obtained from emergency medical personnel, police, family, friends, pharmacists, psychiatrists, and primary care clinicians. (See  "General approach to drug poisoning in adults", section on 'History'.)

Overview of physical findings — Signs of TCA poisoning typically include sedation, but may also include confusion, delirium, or hallucinations. Cardiac conduction delays, arrhythmias, hypotension, and anticholinergic toxicity (eg, hyperthermia, flushing, dilated pupils) are also common  (table 1) [3,4,11,12]. The clinical course of patients with TCA poisoning can be unpredictable, and patients who present immediately after ingestion may initially be well-appearing, only to deteriorate rapidly, due to the variable absorption kinetics described above. In most cases, acute TCA ingestions of 10 to 20 mg/kg lead to significant cardiovascular and central nervous system (CNS) toxicity [13]. (See 'Pharmacology' above and  "General approach to drug poisoning in adults".)

Cardiovascular toxicity — Sinus tachycardia is common in TCA overdose, likely due to anticholinergic (vagolytic) effects and hemodynamic decompensation causing a reflex tachycardia. Hypotension is common following significant TCA poisoning, and mortality from TCA overdose is due largely to refractory hypotension. Hypotension is primarily secondary to peripheral alpha-1 adrenergic receptor antagonism [14,15]. Cardiac conduction abnormalities may also contribute to hypotension.

Ventricular tachycardia and ventricular fibrillation (VT and VF) occur in approximately 4 percent of TCA overdose cases [16]. VT and VF are more common in severe poisonings (eg, displaying severe acidosis, or hypotension), particularly those involving extreme QRS prolongation.

CNS toxicity — Mental status changes, such as a decreased level of consciousness (due to antihistaminic effects) or, less frequently, delirium (due to anticholinergic effects), are common following TCA overdose.

TCA poisoning can cause seizures, likely due to the antagonist effects of TCAs on the GABA-A receptor [17,18]. Most seizures are brief and self-limited, but some are associated with cardiovascular deterioration, including hypotension and ventricular arrhythmia [19,20]. Maprotiline has been associated with a greater frequency of seizures and arrhythmias than other TCAs [21].

Anticholinergic toxicity — TCAs have anticholinergic effects and signs of TCA poisoning can include hyperthermia, flushing, dilated pupils that respond poorly to light, delirium, intestinal ileus, and urinary retention. (See  "Anticholinergic poisoning", section on 'Clinical features of overdose'.)

DIAGNOSTIC TESTING

General approach — Laboratory studies and other diagnostic testing are directed toward establishing the diagnosis, estimating the severity of intoxication, and ruling out additional toxicities. (See  "General approach to drug poisoning in adults".)

Routine laboratory evaluation of the poisoned patient should include the following:

●An electrocardiogram, to assess for cardiac conduction abnormalities (this is particularly important in tricyclic antidepressant [TCA] ingestions)

●Fingerstick glucose, to rule out hypoglycemia as the cause of any alteration in mental status

●Acetaminophen and salicylate levels, to rule out these common co-ingestants

●Pregnancy test for women of childbearing age

Electrocardiogram

Monitoring and overview of conduction abnormalities — Cardiac conduction abnormalities are common in patients with TCA poisoning. Therefore, obtaining an electrocardiogram (ECG) immediately upon presentation is essential in patients with known or suspected TCA poisoning  (table 1). Arrhythmias from a TCA overdose can develop quickly and ECGs should be obtained frequently until the patient has been free of any symptoms or signs of cardiac toxicity for several hours. We suggest obtaining an ECG approximately every hour, but more frequent studies are needed if the patient manifests signs of cardiotoxicity or conduction abnormalities are evident on the initial ECG or a cardiac monitor.

The following signs suggest cardiotoxicity:

●Prolongation of the QRS >100 msec

●Abnormal morphology of the QRS (eg, deep, slurred S wave in leads I and aVL)  (waveform 1)

●Abnormal size and ratio of the R and S waves in lead aVR: R wave in aVR >3 mm; R to S ratio in aVR >0.7

These signs are used as important tools in diagnosis, risk stratification, and management  (waveform 2A-D). However, none is completely reliable in the individual patient, and significant toxicity can occur despite falsely reassuring indices [22]. Preexisting conduction delay may also complicate interpretation. We view prolongation of the QRS duration >100 msec as a sign of potential cardiac toxicity, and as an indication for a trial of therapy with intravenous (IV) sodium bicarbonate. (See 'Sodium bicarbonate for cardiac toxicity' below.)

Other possible ECG findings with TCA poisoning include prolongation of the PR and QT intervals, block within the His-Purkinje system, and intraventricular conduction delay (eg, bundle branch block). Because of its relatively longer refractory period, the right bundle branch is especially sensitive to block from TCA overdose [23]. Several reports have described a Brugada type pattern following TCA overdose, with the incidence ranging from 2.3 to 15 percent following overdose [24,25]. These conduction system abnormalities may contribute to the hypotension seen in TCA poisoning. Although QT prolongation is common in TCA overdose, the polymorphic ventricular tachycardia associated with QT prolongation, Torsade de Pointes (TdP), is not.

QRS duration — The most prominent electrocardiographic manifestation of TCA toxicity is widening of the QRS interval. In one prospective series, patients with a QRS duration less than 100 msec did not suffer a seizure or a ventricular arrhythmia; those with a QRS duration >100 msec had a 26 percent chance of seizure; and those with a QRS duration >160 msec had a 50 percent chance of a ventricular arrhythmia [26]. Although some authors have questioned the utility and reproducibility of QRS duration analysis [22,27,28], other studies confirm the predictive value of QRS duration for seizure and ventricular arrhythmia [29-32]. In the setting of a TCA overdose, we consider a QRS interval duration greater than 100 msec an indication for bicarbonate therapy. (See 'Sodium bicarbonate for cardiac toxicity' below.)

Terminal frontal plane QRS vector — Delayed right ventricular activation from intra and interventricular conduction delays in the setting of TCA overdose has been shown to cause a rightward shift in the terminal 40 milliseconds of the frontal plane QRS vector [23,29,30,33]. Precise measurement of this parameter can be performed but is complex and rarely done at the bedside. In qualitative terms, this conduction delay manifests as a deep, slurred S wave in leads I and aVL, and an R wave in lead aVR  (waveform 1 and waveform 2A). (See  "Basic approach to delayed intraventricular conduction".)

As a result of this differential conduction delay, R wave amplitude in lead aVR (RaVR) and the ratio of R:S wave amplitude in aVR (R/SaVR) are significantly higher in patients with a TCA overdose compared to matched controls [30]. One cohort study noted that the risk of seizures and ventricular arrhythmias was increased in patients with RaVR >3 mm, R/SaVR >0.7, and QRS duration >100 msec [30].

Measurement of TCA concentrations — Qualitative (urine) and quantitative (serum) TCA testing have limited therapeutic and prognostic utility in the acute setting. Significant illness can occur at drug concentrations not classically described as toxic, especially in children and in patients taking TCAs on a chronic basis [29,34,35]. In addition, a positive qualitative test only indicates use, not overdose, and multiple drugs, including carbamazepine, diphenhydramine, cyclobenzaprine, and quetiapine cross-react with qualitative immunoassays, potentially yielding false positive results [36-39]. Quantitative serum concentrations are not only poor predictors of systemic toxicity, due to the kinetic changes described above, but are usually not available within a clinically relevant time frame [26]. (See 'Pharmacology' above.)

For all these reasons, we do not advocate the use of any numerical level to gauge toxicity. The clinical picture dictates the need for therapy in TCA overdose; clinicians should not be falsely reassured by a low serum drug concentration, nor should they initiate therapy solely on the basis of a high serum drug concentration.

DIAGNOSIS —

The diagnosis of TCA poisoning is primarily made on clinical evaluation due to the limitations of quantitative and qualitative testing. Clinically, the diagnosis of TCA poisoning is made based upon a history of ingestion, symptoms and signs consistent with the diagnosis, and characteristic ECG findings.

Signs of TCA poisoning typically include sedation, but may also include confusion, delirium, or hallucinations. Sinus tachycardia and other arrhythmias, hypotension, cardiac conduction delays, and anticholinergic toxicity (hyperthermia, flushing, dilated pupils, intestinal ileus, urinary retention, and sinus tachycardia) are also common. Of note, patients with TCA poisoning can appear stable but deteriorate rapidly, and significant toxicity can occur despite falsely reassuring ECG findings.

ECG findings suggestive of cardiotoxicity include: prolongation of the QRS >100 msec; abnormal morphology of the QRS (eg, deep, slurred S wave in leads I and aVL); and, abnormal size and ratio of the R and S waves in lead aVR (R wave in aVR >3 mm; R to S ratio in aVR >0.7), or possibly a Brugada pattern.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

The differential diagnosis of patients presenting with toxicity from tricyclic antidepressants (TCAs) is broad given the range of clinical findings (decreased level of consciousness, seizures, anticholinergic effects, hypotension, and widening of the QRS interval) associated with this poisoning. In addition to being common in TCA toxicity, these findings are associated with a number of other poisonings:

●Decreased level of consciousness may be caused by sedative-hypnotic drugs, anti-epileptic drugs, alcohols, opioids and opiates, carbon monoxide, cyanide and hydrogen sulfide, and antipsychotics;

●Seizures may be seen with cocaine, salicylates, methylxanthines (caffeine and theophylline), metals (eg, lead), and other therapeutic agents such as bupropion, tramadol, propoxyphene and baclofen;

●Anticholinergic effects (primarily muscarinic) may be sequelae of poisoning from diphenhydramine and other antihistamines, carbamazepine, cyclobenzaprine, amantadine, clozapine, phenothiazines, procainamide, quinidine, and trihexyphenidyl, among others;

●Hypotension with reflex tachycardia may result from poisoning from various antihypertensives, such as alpha-adrenoreceptor antagonists, nitrates, and dihydropyridine calcium channel antagonists (such as nifedipine, nimodipine, amlodipine and felodipine);

●QRS widening may be due to other sodium channel antagonists, such as diphenhydramine, phenytoin, propoxyphene, cocaine and the class 1A and 1C Vaughn Williams antiarrhythmics.

Generally speaking, it is the constellation of the above findings (particularly depressed mental status, peripheral anticholinergic signs, and evidence of sodium channel antagonism on ECG) that strongly suggests TCA poisoning, although not all findings need to be present to make the diagnosis.

Other drugs that can mimic this specific clinical picture include diphenhydramine and possibly carbamazepine, although the former is less known for depressed mental status and controversy exists regarding the risk of fatal arrhythmias [40].

MANAGEMENT

Initial resuscitation — Initial management of the patient with a tricyclic antidepressant (TCA) overdose centers on evaluating and, if necessary, securing the patient's airway, breathing, and circulation. TCA poisoned patients are frequently moribund and require intubation for airway protection and ventilation. In hypotensive patients, avoid induction agents that may worsen hypotension. Supplemental oxygen should be administered as needed. A summary table to facilitate the emergent management of TCA overdose is provided  (table 1).

Initial resuscitation includes the following measures:

●Sodium bicarbonate to treat cardiac toxicity, as manifested by a prolonged QRS complex or ventricular arrhythmia. (See 'Sodium bicarbonate for cardiac toxicity' below.)

●Isotonic saline given as intravenous (IV) boluses to treat hypotension. IV boluses of 250 to 500 mL can be given and repeated based upon patient response.

●Benzodiazepines for control of agitation and seizures. We suggest lorazepam (1 mg IV) or diazepam (5 mg IV), repeated at 5 to 10 minute intervals as needed. Benzodiazepines should be used judiciously, as agitation can rapidly give way to profound sedation (from antihistaminic effects).

Despite prominent anticholinergic toxicity in some patients with TCA poisoning, physostigmine is **contraindicated** as it is associated with cardiac arrest in the setting of TCA toxicity [41]. (See 'Unhelpful and contraindicated therapies' below.)

Frequent reassessment of patients with known or suspected TCA intoxication is essential, as their level of alertness can change quickly. Patients may manifest psychomotor agitation and delirium in the initial hours after ingestion, only to develop progressive obtundation and coma in later stages. Thus, close monitoring, including pulse oximetry and a cardiac monitor, is necessary. In patients requiring treatment with sodium bicarbonate, an arterial line makes it easier to perform frequent pH testing.

Sodium bicarbonate for cardiac toxicity — Sodium bicarbonate is the standard initial therapy for hypotension or arrhythmia due to TCA toxicity. Sodium bicarbonate therapy is indicated in patients with TCA poisoning who develop widening of the QRS interval >100 msec or a ventricular arrhythmia.

The initial dose of hypertonic sodium bicarbonate is 1 to 2 mEq/kg, given as a rapid IV push through a large bore IV catheter. In adults, one common approach is to give two to three vials or prefilled syringes (50 mL each) of 8.4 percent sodium bicarbonate. If there is no response to the initial dose, it may be repeated after five minutes. It is useful to run a continuous 12-lead ECG during the infusion to demonstrate the presence (or absence) of narrowing of the QRS complex, a decrease in the R wave amplitude in lead aVR, or resolution of any arrhythmia  (waveform 1 and figure 2).

If the QRS narrows after bolus therapy, begin a continuous IV infusion of sodium bicarbonate. We administer a solution of 150 mEq of sodium bicarbonate in 1 L of 5 percent dextrose (D5W) infused at 250 mL/hour in adults. The same fluid should be given to children at twice their maintenance fluid rate. The sodium bicarbonate solution can be mixed by adding 150 mEq sodium bicarbonate to D5W. Care should be taken to remove the appropriate amount of fluid volume from the D5W bag prior to adding sodium bicarbonate solution.

Should a widened QRS interval fail to narrow following bolus therapy with sodium bicarbonate, we still suggest that an IV infusion of sodium bicarbonate be started, absent an alternative diagnosis. Failure of a widened QRS to respond to bolus therapy does not exclude the possibility of TCA toxicity, and systemic acidemia potentiates the effects of TCA poisoning [42].

Frequent arterial blood pH measurements should be obtained during treatment with sodium bicarbonate. We recommend a goal pH of 7.50 to 7.55. Volume overload, hypokalemia, hypernatremia, and metabolic alkalosis may result from prolonged bicarbonate infusions, and clinical and laboratory parameters must be followed closely to avoid these complications [43]. We measure the arterial pH hourly until it is the therapeutic range and stable. Thereafter, measurements may be obtained every four to six hours. The serum potassium concentration should be measured concurrently with the arterial pH.

Most toxicologists taper bicarbonate therapy after the resolution of ECG changes, which may occur over hours to days. One reasonable approach is to reduce the infusion rate by about 25 percent per hour over four hours. Should the QRS interval widen during tapering, give an additional bolus of sodium bicarbonate as above and restart the original infusion rate.

Some toxicologists and poison centers recommend against using a sodium bicarbonate drip and favor using repeat boluses of sodium bicarbonate in response to ECG changes. However, the bulk of clinical experience favors the use of a continuous infusion, and this remains the recommendation of the author [44].

Most patients with TCA-induced QRS interval prolongation appear to respond to sodium bicarbonate therapy. According to retrospective case series, 80 percent of patients with an increased QRS interval demonstrated a decrease in response to treatment, while 90 percent of hypotensive patients increased their blood pressure [42,45].

The benefit of sodium bicarbonate is probably due to both an increase in serum pH and the increase in extracellular sodium. The increase in serum pH favors the neutral (ie, non-ionized) form of the drug, making it less available to bind to sodium channels [44,46]. Increasing the extracellular sodium concentration increases the electrochemical gradient across cardiac cell membranes, potentially attenuating the TCA-induced blockade of rapid sodium channels (see 'Pharmacology' above). The rationale for this therapy is based in part upon studies using animal models of TCA poisoning showing that hypertonic sodium bicarbonate narrows the QRS complex, improves systolic blood pressure, and controls ventricular arrhythmias [45-50]. However, there is a conspicuous absence of randomized trials in humans, and most evidence of efficacy is based upon clinical experience [42,50].

We do not perform tracheal intubation for the purpose of hyperventilation or routinely hyperventilate intubated patients as a means to achieve serum alkalinization. Hyperventilation increases serum pH by reducing pCO2. In a retrospective case series, decreasing pCO2 (to a mean 36 mmHg) along with administration of sodium bicarbonate led to a more rapid reduction in QRS duration and greater increase in serum pH [51]. However, given the paucity of data, we do not consider this a routine practice, although we agree that careful attention to prevention of hypercarbia and the associated respiratory acidosis is important.

Anti-seizure therapy — Benzodiazepines remain the treatment of choice for TCA-induced seizures. Reasonable initial treatment options include diazepam 5 mg IV, or lorazepam 2 mg IV. (See  "Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose", section on '"D": Disability and neurological stabilization' and  "Convulsive status epilepticus in adults: Management", section on 'In-hospital treatment'.)

TCA-induced seizures are likely caused largely by central GABA-A receptor inhibition. It is therefore logical to treat seizures with benzodiazepines, which act on GABA-A receptors, rather than antiepileptic medications acting on sodium channels, notably phenytoin. Data from various animal models of drug-induced seizure as well as clinical experience support this approach [52]. In the unusual case that benzodiazepines are ineffective, barbiturates may be used to control seizures. However, they are considered second-line therapy due to their adverse effects upon blood pressure. Lastly, propofol, which acts both on GABA receptors and NMDA receptors, may be used [52].

Levetiracetam has been proposed for the management of drug-induced seizures, and evidence of its effectiveness following TCA overdose is found in small retrospective case series [52,53]. Given the limited data, we generally do not recommend levetiracetam, but it may be used in cases refractory to all other interventions.

Gastrointestinal decontamination — After the airway, breathing, and circulation have been secured, attention may be turned to gastrointestinal decontamination. Unless bowel obstruction, ileus, or perforation is suspected, we suggest treatment with 1 g/kg of activated charcoal (maximum dose 50 g) in patients who present within two hours of ingestion. Charcoal should be withheld in patients who are sedated and may not be able to protect their airway, unless tracheal intubation is performed first. However, tracheal intubation should **not** be performed solely for the purpose of giving charcoal [54,55]. (See  "Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient".)

As a general rule, we do not recommend whole bowel irrigation or multidose charcoal as these have not been shown to improve outcomes. Gastric lavage may be contraindicated in the setting of arrhythmias due to increased vagal tone.

Management of refractory toxicity — Sodium bicarbonate remains the mainstay of treatment for antiarrhythmia or hypotension related to TCA poisoning. In the uncommon circumstance that sodium bicarbonate and other initial resuscitative measures are ineffective, several alternative treatments are available. These are described below, along with several proposed treatments that should be avoided.

There are no clear, established criteria for determining when sodium bicarbonate therapy has failed and adjunct therapy should be given. One reasonable approach is to begin giving adjunct therapies to any patient who remains hypotensive with a wide QRS interval despite treatment with sodium bicarbonate that includes two separate bolus doses and adequate alkalinization with a sodium bicarbonate infusion, as described above. Because refractory toxicity is uncommon and suggests that the patient will be difficult to manage, we recommend consultation with a medical toxicologist or poison center in such cases. (See 'Sodium bicarbonate for cardiac toxicity' above and 'Additional resources' below.)

Refractory hypotension

Vasopressors — Vasopressors are indicated in patients with hypotension refractory to sodium bicarbonate and aggressive IV fluid resuscitation therapy. Direct-acting alpha adrenergic agonists (eg, norepinephrine or phenylephrine) are preferred because they counter the alpha adrenergic antagonist effects of TCAs. The IV infusion of the selected vasopressor is titrated to effect.

A small retrospective study of TCA-poisoned patients demonstrated a universal response to norepinephrine infusion, including patients who had previously failed to respond to dopamine infusion [56].

Hypertonic (3 percent) saline — We suggest that hypertonic saline be used only when hypotension is refractory to all other first line treatments, including sodium bicarbonate and aggressive fluid resuscitation. Patients who remain unstable following adequate alkalinization, as determined by arterial pH, and whose hypotension has failed to improve despite aggressive IV fluid resuscitation and treatment with a direct acting vasopressor (eg, norepinephrine) may be treated with hypertonic saline. We give a 100 mL IV bolus of 3 percent saline; if symptoms persist, two more doses can be given at ten minute intervals. No additional hypertonic saline should be given and the serum sodium concentration should be monitored.

Some toxicologists advocate hypertonic (3 percent) saline as an alternative to sodium bicarbonate therapy. However, reports about its effectiveness are conflicting and there is no clear benefit over sodium bicarbonate. Hypertonic saline therapy improves hypotension, but, with the exception of one case report, there is little evidence that it improves arrhythmias [57].

Refractory arrhythmias

Magnesium — We do not recommend magnesium as a first line therapy for TCA poisoning, but it may be used as an adjunct treatment in patients whose arrhythmia is unresponsive to sodium bicarbonate. There are no standard dosing recommendations for magnesium in this setting. One reasonable approach is to give 1 to 2 g over 15 minutes or faster, if the patient is in cardiac arrest.

A randomized trial, several case reports, and animal studies support the use of IV magnesium to help control arrhythmias caused by TCA poisoning but refractory to sodium bicarbonate therapy [58-60]. In a randomized trial of 72 patients with TCA poisoning, those treated with magnesium in addition to sodium bicarbonate therapy experienced lower mortality than those treated with sodium bicarbonate alone [61].

Lidocaine — Lidocaine (Class IB) has been used to treat TCA poisoning with some encouraging results, but we do not advocate its routine use as a first line therapy [62,63]. We suggest lidocaine only be considered when sodium bicarbonate therapy is ineffective (ie, arrhythmia persists). Should lidocaine be needed, we suggest standard anti-arrhythmic doses, including a bolus dose (1 to 1.5 mg/kg IV), followed by an infusion (1 to 4 mg/minute). Phenytoin, another Class IB agent, has been studied in TCA poisoning but its use is controversial and not generally recommended. (See 'Unhelpful and contraindicated therapies' below.)

Severe hemodynamic instability and impending cardiac arrest

Lipid emulsion — Lipid emulsion has been used to counteract the activity of lipophilic drugs in overdose, including TCAs [64-69]. Reports suggest that lipid therapy following TCA overdose is associated with reduced QTc prolongation, sedation, and seizure activity [70,71]. The mechanism, evidence, dosing, and side effects of IV lipid emulsion therapy are discussed in detail separately. (See  "Calcium channel blocker poisoning", section on 'Lipid emulsion therapy'.)

While clear indications have not been established, lipid therapy may be used in patients with a TCA overdose who do not respond to standard therapies, including sodium bicarbonate, and remain unstable, and in patients who sustain a cardiac arrest. We recommend consultation with a medical toxicologist or poison center whenever possible prior to initiating lipid therapy.

The dosing protocol most widely reported is an IV bolus of 1 to 1.5 mL/kg of a 20 percent lipid emulsion solution given over one minute. The same dose may be repeated in cases of cardiac arrest every three to five minutes, for a total of three bolus doses. Following the initial bolus, an infusion is started at a rate of 0.025 mL/kg per minute until hemodynamic recovery occurs. In the event that hemodynamic instability persists, the drip may be continued for one hour, with a maximum dose of 8 mL/kg over that hour and 12.5 mL/kg in a 24-hour span. Care must be taken to adhere to proper dosing as large volumes of lipid can erroneously be administered rapidly.

Other potential therapies

●**Cardiac pacing** – Although rarely used for TCA poisoning, cardiac pacing has been used successfully for an unusual case of junctional bradycardia following imipramine ingestion [72].

●**Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) **– There are case reports of patients with refractory hypotension after TCA overdose recovering with venoarterial (VA) ECMO [73]. (See  "Extracorporeal life support in adults in the intensive care unit: Overview" and  "Extracorporeal life support in adults: Management of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA ECMO)".)

Unhelpful and contraindicated therapies

Enhanced elimination — Several case reports describe the successful use of various therapies for TCA toxicity, including plasma exchange, continuous kidney replacement with a commercial absorbent in the circuit (CytoSorb), and charcoal hemoperfusion [74-78]. However, these are generally isolated cases and it is difficult to determine efficacy, as well as whether co-ingestants were involved. In general, interventions to enhance drug elimination are not likely to be effective due to the large volume of distribution of TCAs, and plasma exchange and hemoperfusion are not recommended [79].

Medications — **Flumazenil is contraindicated** in patients with known or suspected TCA use. In patients who acutely coingest TCAs and benzodiazepines, flumazenil may lower the seizure threshold. In patients with an isolated TCA ingestion who use benzodiazepines chronically, flumazenil can induce benzodiazepine-withdrawal seizures.

Despite prominent anticholinergic toxicity in some patients with TCA poisoning, **physostigmine is contraindicated** as it is associated with cardiac arrest in the setting of TCA toxicity [41].

With the exception of lidocaine and magnesium (discussed above), concerns surround the use of all classes of antiarrhythmic drugs in the setting of TCA poisoning. **Class IA** (eg, procainamide) **and Class IC agents** (eg, flecainide) **are contraindicated** given their inhibition of rapid sodium channels, an effect similar to that induced by TCAs. Class III agents (eg, amiodarone) are poorly studied in this setting and the QTc prolongation associated with these drugs makes them potentially dangerous. Although a Class IB agent like lidocaine, phenytoin is generally not recommended in the setting of TCA poisoning. (See  "Cardiac excitability, mechanisms of arrhythmia, and action of antiarrhythmic drugs".)

Pediatric considerations — TCA poisoning in the pediatric population generally follows a course similar to that in adults, and the above-mentioned assessment and treatment recommendations apply. In any pediatric ingestion, health care workers should ascertain how the child got access to the medication, as well as counseling caregivers regarding medication safety as appropriate.

Disposition — Patients with an alteration in mental status, hypotension, cardiac conduction abnormalities, or seizures should be admitted to an intensive care unit. Patients with mild symptoms, such as an isolated tachycardia without evidence of conduction abnormalities (ie, QRS <100 msec) over several hours of observation, could conceivably be admitted to a non-intensive care setting with cardiac monitoring. Asymptomatic patients who manifest no conduction abnormalities on ECG and are monitored for at least six hours in an acute care setting can be safely discharged or transferred to a psychiatric service for evaluation. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

ADDITIONAL RESOURCES

Regional poison centers — Regional poison centers in the United States are available at all times for consultation on patients with known or suspected poisoning, and who may be critically ill, require admission, or have clinical pictures that are unclear (1-800-222-1222). In addition, some hospitals have medical toxicologists available for bedside consultation. Whenever available, these are invaluable resources to help in the diagnosis and management of ingestions or overdoses. Contact information for poison centers around the world is provided separately. (See  "Society guideline links: Regional poison centers".)

Society guideline links — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: General measures for acute poisoning treatment" and  "Society guideline links: Treatment of acute poisoning caused by specific agents other than drugs of abuse".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Clinical features of overdose** – Overdose of a tricyclic antidepressant (TCA) can be life threatening. Symptoms and signs of TCA intoxication generally consist of vital sign abnormalities, mental status changes, seizures, and anticholinergic toxicity. Sinus tachycardia and hypotension are common. Sedation is the most typical alteration in mental status, but confusion, delirium, or hallucinations may occur. Anticholinergic toxicity commonly manifests as hyperthermia, flushing, dilated pupils that respond poorly to light, delirium, intestinal ileus, and urinary retention. (See 'Clinical features' above and  "Anticholinergic poisoning".)

The clinical course of patients with TCA poisoning can be unpredictable, and patients who present immediately after ingestion may initially be well appearing, only to deteriorate rapidly. Patients must be closely monitored. Maprotiline has been associated with a greater frequency of seizures and arrhythmias than other TCAs. (See 'Overview of physical findings' above.)

●**Electrocardiogram (ECG) changes with toxicity** – Cardiac conduction abnormalities are common in patients with TCA poisoning. These abnormalities can degenerate into ventricular tachycardia (VT) and ventricular fibrillation (VF), which occur in approximately 4 percent of TCA overdose cases. The ECG is the most valuable tool in determining the extent of TCA poisoning. The following signs suggest cardiotoxicity (see 'Cardiovascular toxicity' above and 'Electrocardiogram' above):

•Prolongation of the QRS >100 msec

•Abnormal morphology of the QRS (eg, deep, slurred S wave in leads I and aVL)

•Abnormal size and ratio of the R and S waves in lead aVR: R wave in aVR >3 mm; R to S ratio in aVR >0.7

●**Diagnosis** – The diagnosis of TCA poisoning is made clinically based upon a history of ingestion, symptoms and signs consistent with the diagnosis, and characteristic ECG findings. Serum measurements of TCA concentrations or qualitative screening tests are typically not available to clinicians in a timely fashion and seldom play a role in patient management. (See 'Diagnosis' above and 'Differential diagnosis' above.)

●**General management** – Most patients respond well to standard care. A summary table to facilitate the emergency management of TCA overdose is provided  (table 1). (See 'Management' above.)

Initial treatment of TCA overdose includes assessing and securing the patient's airway, breathing, and circulation. TCA poisoned patients are frequently moribund and require intubation for airway protection and ventilation. Intravenous (IV) boluses of isotonic saline are used to treat hypotension. (See 'Initial resuscitation' above.)

Physostigmine, class 1A/1C antiarrhythmic agents (eg, procainamide, flecainide), and flumazenil are contraindicated. Despite prominent anticholinergic toxicity in some patients, physostigmine is associated with cardiac arrest in the setting of TCA toxicity. (See 'Unhelpful and contraindicated therapies' above.)

●**Role of gastrointestinal decontamination** – In patients who present within two hours of TCA ingestion and have no suspicion for bowel obstruction, ileus, or perforation, we suggest treatment with activated charcoal (Grade 2C). We use 1 g/kg (maximum dose 50 g) orally. (See 'Gastrointestinal decontamination' above.)

●**Cardiac toxicity **–** **In patients with TCA poisoning with ECG demonstrating QRS duration >100 msec or any ventricular arrhythmia, we recommend sodium bicarbonate therapy (Grade 1B). The initial dose of sodium bicarbonate is 1 to 2 mEq/kg IV. In adults, this may be given as two to three 50 mEq (50 mL) vials or prefilled syringes of 8.4% sodium bicarbonate given as a rapid IV push through a large-bore IV. (See 'Sodium bicarbonate for cardiac toxicity' above.)

●**Seizures** – We use benzodiazepines to treat TCA-induced seizures. Reasonable initial options in adults include diazepam 5 mg IV or lorazepam 2 mg IV. (See 'Anti-seizure therapy' above.)

●**Refractory toxicity** – In the uncommon circumstance that sodium bicarbonate and other initial resuscitative measures are ineffective, the following are alternative treatments (see 'Management of refractory toxicity' above):

•Refractory hypotension: norepinephrine infusion, hypertonic saline

•Refractory arrhythmias: magnesium, lidocaine

•Impending cardiac arrest: lipid emulsion infusion

# REFERENCES

* Wong J, Motulsky A, Abrahamowicz M, et al. Off-label indications for antidepressants in primary care: descriptive study of prescriptions from an indication based electronic prescribing system. BMJ 2017; 356:j603.
* Franssen EJ, Kunst PW, Bet PM, et al. Toxicokinetics of nortriptyline and amitriptyline: two case reports. Ther Drug Monit 2003; 25:248.
* Lynch R. Tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2002; 19:596.
* Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001; 18:236.
* Jarvis MR. Clinical pharmacokinetics of tricyclic antidepressant overdose. Psychopharmacol Bull 1991; 27:541.
* Spiker DG, Biggs JT. Tricyclic antidepressants. Prolonged plasma levels after overdose. JAMA 1976; 236:1711.
* van de Wint T, de Vries Schultink AHM, Meinders AJ, et al. Prolonged coma due to amitriptyline overdose and genetic polymorphism: a case report. J Med Case Rep 2022; 16:112.
* Glassman AH. Cardiovascular effects of tricyclic antidepressants. Annu Rev Med 1984; 35:503.
* Pentel P, Benowitz N. Efficacy and mechanism of action of sodium bicarbonate in the treatment of desipramine toxicity in rats. J Pharmacol Exp Ther 1984; 230:12.
* Merigian KS, Hedges JR, Kaplan LA, et al. Plasma catecholamine levels in cyclic antidepressant overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1991; 29:177.
* Biggs JT, Spiker DG, Petit JM, Ziegler VE. Tricyclic antidepressant overdose: incidence of symptoms. JAMA 1977; 238:135.
* Glauser J. Tricyclic antidepressant poisoning. Cleve Clin J Med 2000; 67:704.
* Liebelt EL. Chapter 73: Cyclic antidepressants. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 9th ed, Nelson LS (Ed), McGraw-Hill, New York 2011.
* Callaham M, Kassel D. Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant ingestion: implications for management. Ann Emerg Med 1985; 14:1.
* Shannon M, Merola J, Lovejoy FH Jr. Hypotension in severe tricyclic antidepressant overdose. Am J Emerg Med 1988; 6:439.
* Goldberg RJ, Capone RJ, Hunt JD. Cardiac complications following tricyclic antidepressant overdose. Issues for monitoring policy. JAMA 1985; 254:1772.
* Olson KR, Kearney TE, Dyer JE, et al. Seizures associated with poisoning and drug overdose. Am J Emerg Med 1994; 12:392.
* Citak A, Soysal DD, Uçsel R, et al. Seizures associated with poisoning in children: tricyclic antidepressant intoxication. Pediatr Int 2006; 48:582.
* Ellison DW, Pentel PR. Clinical features and consequences of seizures due to cyclic antidepressant overdose. Am J Emerg Med 1989; 7:5.
* Taboulet P, Michard F, Muszynski J, et al. Cardiovascular repercussions of seizures during cyclic antidepressant poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33:205.
* Knudsen K, Heath A. Effects of self poisoning with maprotiline. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288:601.
* Harrigan RA, Brady WJ. ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Am J Emerg Med 1999; 17:387.
* Niemann JT, Bessen HA, Rothstein RJ, Laks MM. Electrocardiographic criteria for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. Am J Cardiol 1986; 57:1154.
* Brahmi N, Thabet H, Kouraichi N, et al. [Brugada syndrome and other cardiovascular abnormalities related to tricyclic antidepressants ans related drugs intoxication]. Arch Mal Coeur Vaiss 2007; 100:28.
* Bebarta VS, Waksman JC. Amitriptyline-induced Brugada pattern fails to respond to sodium bicarbonate. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:186.
* Boehnert MT, Lovejoy FH Jr. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. N Engl J Med 1985; 313:474.
* Foulke GE, Albertson TE. QRS interval in tricyclic antidepressant overdosage: inaccuracy as a toxicity indicator in emergency settings. Ann Emerg Med 1987; 16:160.
* Buckley NA, O'Connell DL, Whyte IM, Dawson AH. Interrater agreement in the measurement of QRS interval in tricyclic antidepressant overdose: implications for monitoring and research. Ann Emerg Med 1996; 28:515.
* Liebelt EL, Ulrich A, Francis PD, Woolf A. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Crit Care Med 1997; 25:1721.
* Liebelt EL, Francis PD, Woolf AD. ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med 1995; 26:195.
* Caravati EM, Bossart PJ. Demographic and electrocardiographic factors associated with severe tricyclic antidepressant toxicity. J Toxicol Clin Toxicol 1991; 29:31.
* Simon M, Kaplan S, Muschler K, et al. The role of QRS complex prolongation in predicting severe toxicity in single-xenobiotic overdose. Clin Toxicol (Phila) 2024; 62:32.
* Wolfe TR, Caravati EM, Rollins DE. Terminal 40-ms frontal plane QRS axis as a marker for tricyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med 1989; 18:348.
* Petit JM, Spiker DG, Ruwitch JF, et al. Tricyclic antidepressant plasma levels and adverse effects after overdose. Clin Pharmacol Ther 1977; 21:47.
* Spiker DG, Weiss AN, Chang SS, et al. Tricyclic antidepressant overdose: clinical presentation and plasma levels. Clin Pharmacol Ther 1975; 18:539.
* Chattergoon DS, Verjee Z, Anderson M, et al. Carbamazepine interference with an immune assay for tricyclic antidepressants in plasma. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36:109.
* Fleischman A, Chiang VW. Carbamazepine overdose recognized by a tricyclic antidepressant assay. Pediatrics 2001; 107:176.
* Hendrickson RG, Morocco AP. Quetiapine cross-reactivity among three tricyclic antidepressant immunoassays. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41:105.
* Sloan KL, Haver VM, Saxon AJ. Quetiapine and false-positive urine drug testing for tricyclic antidepressants. Am J Psychiatry 2000; 157:148.
* Sharma AN, Hexdall AH, Chang EK, et al. Diphenhydramine-induced wide complex dysrhythmia responds to treatment with sodium bicarbonate. Am J Emerg Med 2003; 21:212.
* Pentel P, Peterson CD. Asystole complicating physostigmine treatment of tricyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med 1980; 9:588.
* Hoffman JR, Votey SR, Bayer M, Silver L. Effect of hypertonic sodium bicarbonate in the treatment of moderate-to-severe cyclic antidepressant overdose. Am J Emerg Med 1993; 11:336.
* Chan BS, Buckley NA. Common pitfalls in the use of hypertonic sodium bicarbonate for cardiac toxic drug poisonings. Clin Toxicol (Phila) 2024; 62:213.
* Bruccoleri RE, Burns MM. A Literature Review of the Use of Sodium Bicarbonate for the Treatment of QRS Widening. J Med Toxicol 2016; 12:121.
* Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ. Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review. Emerg Med (Fremantle) 2001; 13:204.
* Sasyniuk BI, Jhamandas V. Mechanism of reversal of toxic effects of amitriptyline on cardiac Purkinje fibers by sodium bicarbonate. J Pharmacol Exp Ther 1984; 231:387.
* Sasyniuk BI, Jhamandas V, Valois M. Experimental amitriptyline intoxication: treatment of cardiac toxicity with sodium bicarbonate. Ann Emerg Med 1986; 15:1052.
* McCabe JL, Cobaugh DJ, Menegazzi JJ, Fata J. Experimental tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution, sodium bicarbonate, and hyperventilation. Ann Emerg Med 1998; 32:329.
* Brown TC. Tricyclic antidepressant overdosage: experimental studies on the management of circulatory complications. Clin Toxicol 1976; 9:255.
* Brown TC. Sodium bicarbonate treatment for tricyclic antidepressant arrhythmias in children. Med J Aust 1976; 2:380.
* Pai K, Buckley NA, Isoardi KZ, et al. Optimising alkalinisation and its effect on QRS narrowing in tricyclic antidepressant poisoning. Br J Clin Pharmacol 2022; 88:723.
* Chen HY, Albertson TE, Olson KR. Treatment of drug-induced seizures. Br J Clin Pharmacol 2016; 81:412.
* Lee T, Warrick BJ, Sarangarm P, et al. Levetiracetam in toxic seizures. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:175.
* Bosse GM, Barefoot JA, Pfeifer MP, Rodgers GC. Comparison of three methods of gut decontamination in tricyclic antidepressant overdose. J Emerg Med 1995; 13:203.
* Roy TM, Ossorio MA, Cipolla LM, et al. Pulmonary complications after tricyclic antidepressant overdose. Chest 1989; 96:852.
* Tran TP, Panacek EA, Rhee KJ, Foulke GE. Response to dopamine vs norepinephrine in tricyclic antidepressant-induced hypotension. Acad Emerg Med 1997; 4:864.
* McKinney PE, Rasmussen R. Reversal of severe tricyclic antidepressant-induced cardiotoxicity with intravenous hypertonic saline solution. Ann Emerg Med 2003; 42:20.
* Citak A, Soysal DD, Uçsel R, et al. Efficacy of long duration resuscitation and magnesium sulphate treatment in amitriptyline poisoning. Eur J Emerg Med 2002; 9:63.
* Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of magnesium sulfate and lidocaine in the treatment of ventricular arrhythmias in experimental amitriptyline poisoning in the rat. Crit Care Med 1994; 22:494.
* Knudsen K, Abrahamsson J. Magnesium sulphate in the treatment of ventricular fibrillation in amitriptyline poisoning. Eur Heart J 1997; 18:881.
* Emamhadi M, Mostafazadeh B, Hassanijirdehi M. Tricyclic antidepressant poisoning treated by magnesium sulfate: a randomized, clinical trial. Drug Chem Toxicol 2012; 35:300.
* Pentel PR, Benowitz NL. Tricyclic antidepressant poisoning. Management of arrhythmias. Med Toxicol 1986; 1:101.
* Mayron R, Ruiz E. Phenytoin: does it reverse tricyclic-antidepressant-induced cardiac conduction abnormalities? Ann Emerg Med 1986; 15:876.
* Levine M, Brooks DE, Franken A, Graham R. Delayed-onset seizure and cardiac arrest after amitriptyline overdose, treated with intravenous lipid emulsion therapy. Pediatrics 2012; 130:e432.
* Blaber MS, Khan JN, Brebner JA, McColm R. "Lipid rescue" for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. J Emerg Med 2012; 43:465.
* Kiberd MB, Minor SF. Lipid therapy for the treatment of a refractory amitriptyline overdose. CJEM 2012; 14:193.
* Hendron D, Menagh G, Sandilands EA, Scullion D. Tricyclic antidepressant overdose in a toddler treated with intravenous lipid emulsion. Pediatrics 2011; 128:e1628.
* Boegevig S, Rothe A, Tfelt-Hansen J, Hoegberg LC. Successful reversal of life threatening cardiac effect following dosulepin overdose using intravenous lipid emulsion. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49:337.
* Angel-Isaza AM, Bustamante-Cristancho LA, Uribe-B FL. Successful Outcome Following Intravenous Lipid Emulsion Rescue Therapy in a Patient with Cardiac Arrest Due to Amitriptyline Overdose. Am J Case Rep 2020; 21:e922206.
* Matsuoka M, Imai T, Iwabuchi S, Kinoshita K. Successful Treatment of Amoxapine-Induced Intractable Seizures With Intravenous Lipid Emulsion. J Emerg Med 2023; 64:62.
* Hwang Y, Sohn JT. Effect of lipid emulsion on neuropsychiatric drug-induced toxicity: A narrative review. Medicine (Baltimore) 2024; 103:e37612.
* Sert A, Aypar E, Odabas D, Aygul MU. Temporary cardiac pacemaker in the treatment of junctional rhythm and hypotension due to imipramine intoxication. Pediatr Cardiol 2011; 32:521.
* Upchurch C, Blumenberg A, Brodie D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation use in poisoning: a narrative review with clinical recommendations. Clin Toxicol (Phila) 2021; 59:877.
* Kobayashi K, Miyajima M, Tanaka T, et al. [Tricyclic antidepressant overdose rescued by percutanenous cardiopulmonary support: report of two cases]. Chudoku Kenkyu 2011; 24:46.
* Kolsal E, Tekin IO, Piskin E, et al. Treatment of severe amitriptyline intoxication with plasmapheresis. J Clin Apher 2009; 24:21.
* Mutlu M, Karagüzel G, Bahat E, et al. Charcoal hemoperfusion in an infant with supraventricular tachycardia and seizures secondary to amitriptyline intoxication. Hum Exp Toxicol 2011; 30:254.
* Sari I, Turkcuer I, Erurker T, et al. Therapeutic plasma exchange in amitriptyline intoxication: case report and review of the literature. Transfus Apher Sci 2011; 45:183.
* Paland M. Use of CytoSorb in cases of acute amitriptyline intoxication. J Clin Pharm Ther 2021; 46:1476.
* Yates C, Galvao T, Sowinski KM, et al. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Semin Dial 2014; 27:381.Topic 295 Version 32.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Тяжёлая депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ]]

  - [[Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи]]